L'histoire fascinante des placebos et pourquoi les médecins devraient les utiliser davantage

l'histoire fascinante des placebos et pourquoi les médecins devraient les utiliser davantage
CC par  Domaine public, Wikimedia. Elaine et Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

De Platon cure pour les maux de tête impliqué:

une certaine feuille, mais il y avait un charme pour accompagner le remède; et si l'on prononçait le charme au moment de son application, le remède le faisait parfaitement bien; mais sans le charme, il n'y avait aucune efficacité dans la feuille.

Nous appellerions maintenant le «charme» de Platon un placebo. Les placebos existent depuis des milliers d'années et sont les traitements les plus étudiés dans l'histoire de la médecine. Chaque fois que votre médecin vous dit que le médicament que vous prenez a fait ses preuves, cela signifie qu'il a été s'est avéré plus efficace qu'un placebo. Chaque dollar d'impôt ou d'assurance qui va à un traitement qui est «prouvé» fonctionne est prouvé parce qu'il est (censé être) meilleur qu'un placebo.

Malgré leur importance, les médecins ne sont pas autorisés à utiliser des placebos pour aider les patients (du moins, officiellement), et il y a des débats pour savoir si nous en avons encore besoin dans les essais cliniques. Pourtant, la science des placebos a évolué au point où nos points de vue auraient dû - mais n'ont pas changé - notre préjugé contre les placebos dans la pratique et la position privilégiée des témoins placebo dans les essais cliniques.

Dans cette visite guidée de l'histoire des placebos, je montrerai les progrès qui ont été accomplis et suggérerai où la connaissance des placebos pourrait aller dans un proche avenir.

Des prières agréables aux traitements agréables

Le mot «placebo», tel qu'il est utilisé en médecine, a été introduit dans la traduction de la Bible en latin par saint Jérôme au quatrième siècle. Le verset 9 du Psaume 114 est devenu: placebo Domino dans la région vivorum. "Placebo" signifie "Je plairai", et le verset était alors: "Je plairai au Seigneur dans le pays des vivants."

Les historiens tiennent à souligner que sa traduction n'est pas tout à fait correcte. La translittération hébraïque est iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, ce qui signifie: «Je marcherai devant le Seigneur dans le pays des vivants.» Je pense que les historiens font beaucoup de bruit pour peu de choses: pourquoi le Seigneur voudrait-il marcher avec quelqu'un qui ne lui plaît pas? Pourtant, des arguments sur les placebos "Vraiment" continuent.

À cette époque, et même aujourd'hui, la famille en deuil offrait un festin à ceux qui assistaient aux funérailles. En raison de la fête gratuite, des parents éloignés et - c'est le point important - des gens qui se faisaient passer pour des parents ont assisté aux funérailles en chantant «placebo», juste pour obtenir la nourriture. Cette pratique trompeuse a conduit Chaucer d'écrire, "Les flatteurs sont les aumôniers du diable, chantant toujours Placebo."

Chaucer a également nommé l'un des personnages de The Merchant's Tale, Placebo. Le protagoniste du conte est Januarie. Januarie était un vieux chevalier riche qui désirait des relations sexuelles récréatives avec une jeune femme appelée May. Pour légitimer son désir, il envisage de l'épouser. Avant de prendre sa décision, il consulte ses deux amis Placebo et Justinius.

Placebo tient à gagner la faveur du chevalier et approuve les projets de Januarie d'épouser May. Justinius est plus prudent, citant Sénèque et Caton, qui ont prêché la vertu et la prudence dans le choix d'une femme.


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Après les avoir écoutés tous les deux, Januarie dit à Justinius qu'il s'en fichait de Sénèque: il épouse May. Le thème de la tromperie se pose ici aussi, car Januarie est aveugle et ne surprend pas May en train de le tromper.

Au 18ème siècle, le terme «placebo» est entré dans le domaine médical lorsqu'il était utilisé pour décrire un médecin. Dans son livre de 1763, le Dr Pierce décrit une visite à son ami, une dame qui était malade au lit. Il trouve «Dr. Placebo »assis à son chevet.

Le Dr Placebo avait des cheveux longs et bouclés impressionnants, il était à la mode et il préparait soigneusement ses médicaments au chevet du patient. Lorsque le Dr Pierce demande à son amie comment elle va, elle répond: «Pure et bien, mon vieil ami le Docteur vient de me traiter avec quelques-unes de ses bonnes gouttes. Pierce semble impliquer que tout effet positif du Dr Placebo était dû à sa grande manière de chevet, plutôt qu'au contenu réel des gouttes.

Finalement, le mot «placebo» a commencé à être utilisé pour décrire les traitements. L'obstétricien écossais William Smellie (en 1752) est la première personne à ma connaissance qui utilise le terme «placebo» pour décrire un traitement médical. Il a écrit: «il conviendra de prescrire un Placemus innocent, qu'elle pourra prendre entre deux moments, pour tromper le temps et plaire à son imagination». («Placemus» est une autre forme du mot «placebo».)

Placebos dans les essais cliniques

Les placebos ont été utilisés pour la première fois dans des essais cliniques au 18ème siècle pour démystifier les soi-disant cures de charlatan. Ce qui est paradoxal parce que les traitements dits «non charlatans» à l'époque comprenaient la saignée et l'alimentation des patients avec le matériel non digéré provenant des intestins d'une chèvre orientale. Ceux-ci ont été jugés si efficaces qu'aucun essai n'était nécessaire.

Le premier exemple que je connaisse où un contrôle placebo a été utilisé est dans un essai de «tracteurs Perkins». À la fin du 18e siècle, un médecin américain du nom d'Elisha Perkins a développé deux tiges métalliques, selon lui, éloignant du corps ce qu'il a appelé un fluide «électrique» pathogène.

Il a reçu le premier brevet médical délivré en vertu de la Constitution des États-Unis pour son appareil en 1796. Les tracteurs étaient très populaires, et même George Washington aurait acheté un ensemble.

Ils ont atteint la Grande-Bretagne en 1799 et sont devenus populaires à Bath, qui était déjà un centre de guérison en raison de son eaux minérales naturelles et spa associé, utilisés depuis l'époque romaine. Le Dr John Haygarth, cependant, pensait que les tracteurs étaient superposés et a proposé de tester leurs effets dans un essai. Pour ce faire, Haygarth a fabriqué des tracteurs en bois qui ont été peints pour ressembler aux tracteurs métalliques de Perkins. Mais comme ils étaient en bois, ils ne pouvaient pas conduire l'électricité.

Dans une série de dix patients (cinq traités avec de vrais tracteurs et cinq avec de faux tracteurs), les tracteurs «placebo» ont fonctionné aussi bien que les vrais. Haygarth a conclu que les tracteurs ne fonctionnaient pas. Fait intéressant, l'essai n'a pas montré que les tracteurs ne profitaient pas aux gens, mais simplement qu'ils ne produisaient pas leur avantage via l'électricité. Haygarth lui-même a admis que les faux tracteurs fonctionnaient très bien. Il a attribué cela à la foi.

D'autres exemples précoces de témoins placebo ont testé les effets des comprimés d'homéopathie par rapport aux pilules de pain. L'un de ces premiers essais a révélé que ne rien faire était mieux que les deux homéopathie et médecine allopathique (standard).

Au milieu du 20e siècle, les essais contrôlés par placebo étaient suffisamment répandus pour qu'Henry Knowles Beecher produise l'un des premiers exemples d'une «revue systématique» évaluant la puissance du placebo. Beecher a servi dans l'armée des États-Unis pendant la Seconde Guerre mondiale. Travaillant sur la ligne de front dans le sud de l'Italie, les stocks de morphine s'épuisaient et Beecher aurait vu quelque chose qui l'a surpris. Une infirmière a injecté de l'eau salée à un soldat blessé au lieu de la morphine avant une opération. Le soldat pensait que c'était de la vraie morphine et ne semblait ressentir aucune douleur.

Après la guerre, Beecher a passé en revue 15 essais contrôlés par placebo portant sur des traitements de la douleur et d'un certain nombre d'autres affections. Les études comptaient 1,082 35 participants et ont révélé que, dans l'ensemble, 1955% des symptômes des patients étaient soulagés par le placebo seul. En XNUMX, il publie son étude dans son célèbre article Le placebo puissant.

Dans les 1990s, les chercheurs ont remis en question les estimations de Beecher, sur la base du fait que les personnes qui se sont améliorées après avoir pris les placebos auraient pu guérir même si elles n'avaient pas pris le placebo. En philosophie, l'inférence peut-être erronée selon laquelle le placebo a causé la guérison est appelée post hoc ergo propter hoc (après, donc à cause de) erreur.

Pour tester si les placebos améliorent vraiment les gens, nous devons comparer les personnes qui prennent des placebos avec des personnes qui ne prennent aucun traitement. C'est exactement ce que les chercheurs danois en médecine Asbjørn Hróbjartsson et Peter Gøtzsche ont fait. Ils ont examiné des essais à trois bras qui comprenaient un traitement actif, un contrôle placebo et des groupes non traités. Ensuite, ils ont vérifié si le placebo valait mieux que de ne rien faire. Ils ont découvert un minuscule effet placebo qui, selon eux, aurait pu être un artefact de biais. Ils ont conclu qu '«il y a peu de preuves que les placebos, en général, ont des effets cliniques puissants», et ont publié leurs résultats dans un article intitulé Le placebo est-il impuissant?, qui contrastait directement avec le titre de l'article de Beecher.

Cependant, Hróbjartsson et Gøtzsche ont corrigé l'erreur de Beecher uniquement pour en introduire une. Ils ont inclus tout ce qui était étiqueté comme placebo dans un essai pour n'importe quelle condition. Une telle comparaison des pommes et des oranges n'est pas légitime. Si nous avons examiné l'effet de n'importe quel traitement pour n'importe quelle condition et trouvé un effet moyen minime, nous ne pouvions pas conclure que les traitements n'étaient pas efficaces. je a exposé cette erreur dans une revue systématique, et maintenant il est largement admis que, tout comme certains traitements sont efficaces pour certaines choses mais pas pour tout, certains placebos sont efficaces pour certaines choses - en particulier la douleur.

Chirurgie placebo

Récemment, des essais chirurgicaux contrôlés par placebo ont été utilisés. Dans peut-être le plus célèbre d'entre eux, le chirurgien américain Bruce Moseley a trouvé 180 patients qui avaient une douleur au genou si grave que même les meilleurs médicaments n'avaient pas fonctionné. Il a donné la moitié d'entre eux arthroscopie réelle et l'autre moitié arthroscopie placebo.

Les patients du groupe arthroscopique placebo ont reçu des anesthésiques et une petite incision a été pratiquée dans leurs genoux, mais il n'y avait pas d'arthroscope, pas de réparation du cartilage endommagé et pas de nettoyage des fragments osseux lâches.

Pour que les patients ignorent dans quel groupe ils appartenaient, les médecins et les infirmières ont parlé d'une procédure réelle même s'ils pratiquaient la procédure placebo.

La fausse chirurgie a fonctionné aussi bien que la «vraie» chirurgie. Une revue de plus de 50 essais chirurgicaux contrôlés par placebo a révélé que la chirurgie placebo était aussi bonne que la chirurgie réelle dans plus de la moitié des essais.

La chirurgie du genou par placebo fonctionne aussi bien que la vraie chose. (l'histoire fascinante des placebos et pourquoi les médecins devraient les utiliser davantage)
La chirurgie du genou par placebo fonctionne aussi bien que la vraie chose.
Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Placebos honnêtes

Un placebo peut fonctionner même si un patient ne pense pas qu'il s'agit d'un «vrai» traitement.

Dans la première des études sur les placebos en ouvert (les placebos que les patients savent être des placebos) que je connais, deux médecins de Baltimore du nom de Lee Park et Uno Covi donné des placebos en ouvert à 15 patients névrosés. Ils ont présenté les pilules placebo aux patients et ont déclaré: «De nombreuses personnes atteintes de votre type de maladie ont été aidées par ce que l'on appelle parfois des pilules de sucre et nous pensons qu'une soi-disant pilule de sucre peut également vous aider.

Les patients ont pris les placebos, et beaucoup d'entre eux se sont améliorés après avoir reçu le placebo - même s'ils savaient que c'était un placebo. Cependant, les patients étaient névrosés et un peu paranoïaques, donc ils ne croyaient pas les médecins. Après que le placebo les ait améliorés, ils ont pensé que les médecins avaient menti et leur avaient donné le vrai médicament.

Plus récemment, plusieurs études de meilleure qualité confirment que les placebos en ouvert peuvent fonctionner. Ces placebos «honnêtes» peuvent fonctionner parce que les patients ont une réponse conditionnée à une rencontre avec leur médecin. Tout comme le corps d'un arachnophobe peut réagir négativement à une araignée même s'il sait que ce n'est pas toxique, quelqu'un peut réagir positivement au traitement d'un médecin même s'il sait que le médecin lui donne une pilule de sucre.

L'histoire de l'apprentissage du fonctionnement des placebos

Une première étude sur la pharmacologie interne des mécanismes placebo est Jon Levine et Newton Gordon de 1978 étude de 51 patients qui avait impacté des molaires extraites. Tous les 51 patients avaient reçu un analgésique appelé mépivacaïne pour la procédure chirurgicale. Puis, trois et quatre heures après la chirurgie, les patients ont reçu de la morphine, un placebo ou de la naloxone. Les patients ne savaient pas lequel ils avaient reçu.

La naloxone est un antagoniste des opioïdes, ce qui signifie qu'elle empêche les médicaments comme la morphine et les endorphines de produire leurs effets. Il bloque littéralement les récepteurs cellulaires, de sorte qu'il empêche la morphine (ou les endorphines) de s'accrocher à ces récepteurs. Il est utilisé pour traiter une surdose de morphine.

Les chercheurs ont découvert que la naloxone bloquait l'effet analgésique des placebos. Cela montre que les placebos provoquent la libération d'endorphines analgésiques. Depuis, de nombreuses expériences ont confirmé ces résultats. Des centaines d'autres ont montré que les traitements placebo affectent le cerveau et le corps de plusieurs manières.

On pense que les principaux mécanismes par lesquels les placebos fonctionnent sont l'attente et le conditionnement.

Dans une étude approfondie publiée en 1999 sur les mécanismes de conditionnement et d'attente, Martina Amanzio et Fabrizio Benedetti divisé 229 participants en 12 groupes. Les groupes ont reçu une variété de médicaments, ont été conditionnés de différentes manières et ont reçu des messages différents (pour induire une attente élevée ou faible). L'étude a révélé que les effets placebo étaient causés à la fois par l'espérance et le conditionnement.

Malgré les progrès, certains chercheurs affirment - et je suis d'accord - qu'il y a quelque chose de mystérieux dans le fonctionnement des placebos. Dans une communication personnelle, Dan Moerman, anthropologue médical et ethnobotaniste, l'a expliqué mieux que moi:

Nous savons de toutes les personnes chargées de l'IRM qu'il est assez facile de voir ce qui se passe à l'intérieur de l'amygdale, ou tout autre élément qui pourrait être impliqué, mais ce qui a déplacé l'amygdale, eh bien, cela demande du travail.

Histoire de l'éthique placebo

Le point de vue accepté dans la pratique clinique est que les placebos ne sont pas éthiques car ils nécessitent une déception. Ce point de vue n'a pas encore pleinement rendu compte de la preuve que nous n'avons pas besoin de tromperie pour que les placebos fonctionnent.

L'histoire de l'éthique des témoins placebo est plus complexe. Maintenant que nous disposons de nombreux traitements efficaces, nous pouvons comparer les nouveaux traitements avec des thérapies éprouvées. Pourquoi un patient accepterait-il de s'inscrire à un essai comparant un nouveau traitement à un placebo alors qu'il pourrait s'inscrire à un essai d'un nouveau traitement par rapport à un traitement éprouvé?

Les médecins qui participent à de tels essais peuvent violer leur devoir éthique d'aider et d'éviter des préjudices. L'Association médicale mondiale initialement interdit essais contrôlés par placebo où une thérapie éprouvée était disponible. Pourtant, en 2010, ils ont renversé cette position et ont déclaré que nous avions parfois besoin d'essais contrôlés par placebo, même s'il existe une thérapie éprouvée. Ils ont affirmé qu'il y avait des raisons «scientifiques» pour faire cela.

Ces raisons dites scientifiques ont été présentées en utilisant concepts obscurs (pour la plupart des gens) tels que «sensibilité du test» et «taille d'effet absolue». En clair, ils se résument à deux affirmations (erronées):

  1. Ils disent que nous ne pouvons faire confiance qu'aux témoins placebo. C'était vrai dans le passé. Historiquement, des traitements comme la saignée et la cocaïne étaient utilisés pour traiter un certain nombre de maux, mais étaient souvent nocifs. Supposons que nous ayons fait un essai comparant la saignée à la cocaïne pour l'anxiété, et il s'est avéré que la saignée était meilleure que la cocaïne. Nous ne pouvions pas en déduire que la saignée était efficace: cela aurait pu être pire qu'un placebo ou ne rien faire. Dans ces cas historiques, il aurait été préférable de comparer ces traitements à un placebo. Mais maintenant, nous avons des traitements efficaces qui peuvent être utilisés comme références. Donc, si un nouveau médicament arrivait pour traiter l'anxiété, nous pourrions le comparer au traitement efficace prouvé. Si le nouveau traitement s'avérait au moins aussi bon que l'ancien, on pourrait dire qu'il est efficace.

  2. Ils disent que seuls les témoins placebo fournissent une base de référence constante. Ceci est basé sur l'idée erronée que les traitements placebo sont «inertes» et ont donc des effets constants et invariables. Cela aussi est faux. Dans une revue systématique des pilules placebo dans les essais sur les ulcères, le la réponse au placebo variait de 0% (sans effet) à 100% (cure complète).

Alors que les arguments en faveur des essais contrôlés par placebo sont remis en question, il y a maintenant un mouvement exhortant l'Association médicale mondiale à faire un autre demi-tour, retour à sa position d'origine.

Où est le placebo?

Pendant des siècles, le mot «placebo» était étroitement lié à la tromperie et à la satisfaction des gens. Des études récentes sur les placebos en ouvert montrent qu'ils n'ont pas besoin d'être trompeurs pour fonctionner. Au contraire, les études sur les placebos montrent qu'ils ne sont ni inertes ni invariables et la base de la position actuelle de l'Association médicale mondiale a été sapée. L'histoire récente des placebos semble ouvrir la voie à davantage de traitements placebo dans la pratique clinique et moins dans les essais cliniques.

À propos des auteursLa Conversation

Jeremy Howick, directeur du programme Oxford Empathy, Université d'Oxford

Je salue la bibliothèque James Lind, l'écriture de Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson et le mentorat de Dan Moerman.

Cet article est republié de La Conversation sous une licence Creative Commons. Lis le article original.

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