Dix ans après la promulgation du programme de médicaments sur ordonnance tant vanté par Medicare, l'administration Obama et le Congrès réévaluent si elle en fait assez pour empêcher les médecins de prescrire et de frauder de façon inappropriée.

Jusqu'à présent, la priorité absolue du programme a été de mettre la drogue entre les mains de ses affiliés âgés et handicapés, ce qui lui a valu des éloges de la part des consommateurs et des politiciens. Mais après un série d'articles critiques cette année par ProPublica, Medicare est en train de mettre en place des changements qui donneraient une plus grande priorité au ciblage de la fraude et à la réduction du gaspillage.

Médecins prescrits quantités massives de médicaments nuisibles

En particulier, Medicare a dit aux sénateurs qu'il a l'intention de commencer à référer les médecins avec des habitudes de prescription troublantes dans le programme, connu sous le nom de partie D, aux conseils médicaux de leur état pour une éventuelle action disciplinaire. C'est l'une des solutions proposées par un groupe d'experts consultés par ProPublica en début d'année.

l'échec de l'assurance-maladie de veiller sur la partie D a permis aux médecins de prescrire quantités massives de médicaments nocifs, a gaspillé des milliards sur des médicaments inutilement coûteux et a exposé le programme à la fraude rampante, A trouvé ProPublica. Plus de 36 millions de personnes ont une couverture de médicaments de Medicare à un coût pour les contribuables de 62 milliards l'année dernière.

Les problèmes de l'assurance-maladie proviennent en grande partie du fait qu'elle n'a pas analysé rigoureusement les données sur la prescription médicale.

En utilisant la loi sur la liberté de l'information, ProPublica a demandé et obtenu des données sur les médicaments prescrits par chaque fournisseur dans le programme de la partie D pendant cinq ans - des milliards de prescriptions au total. Les journalistes ont analysé les données à repérer les médecins qui ont prescrit de façons très différentes que leurs pairs - par exemple, en choisissant les médicaments qui étaient à risque ou coûteux ou d'une manière qui suggéraient la fraude.

Des dizaines de médecins se sont distingués pour des tendances inhabituelles, mais lors d'entretiens, beaucoup d'entre eux ont dit que l'assurance-maladie ne leur avait jamais posé de questions sur leurs choix de médicaments. Un psychiatre de l'Oklahoma, Par exemple, prescrit le médicament Alzenda Namenda à des centaines de patients atteints d'autisme et d'autres troubles du développement qui ne sont pas atteints de démence.

Medicare Part D est entièrement géré par les compagnies d'assurance privées

Contrairement à d'autres parties de Medicare, la partie D est entièrement géré par des compagnies d'assurance privées, qui sont payés par le gouvernement pour traiter les factures. Ces assureurs, cependant, ont accès uniquement aux prescriptions pour leurs membres - et non aux prescriptions d'un fournisseur à travers plusieurs plans de santé. Seul Medicare peut voir tout ce qu'un fournisseur commande.

Lors d'une audience du Congrès en juin, et encore dans un mémo aux sénateurs le mois dernier, un haut fonctionnaire de Medicare a détaillé les mesures que le programme a prises, ou prévoit de prendre, pour améliorer sa surveillance de la partie D. Parmi les efforts:  

• Elle a envoyé des assureurs une liste de pharmacies dont les statistiques les placer à risque élevé de fraude et a l'intention de faire la même chose pour les prescripteurs douteux.
  
  
• Il a fait 31 renvois à l'application de la loi de Juillet à Novembre sur la base de sa propre analyse de données et lancé 82 nouvelles enquêtes. C'est plus que les références de 19 faites dans l'année entre Avril 2010 et Mars 2011, d'après un rapport de janvier 2013 de l'inspecteur général du Département américain de la Santé et des Services sociaux.
  
  
• Il envisage d'exiger que tous les médecins qui prescrivent en vertu de la partie D soient également inscrits à Medicare. Actuellement, tout médecin autorisé peut avoir leurs ordonnances remplies par le programme, même si elles ne sont pas un fournisseur d'assurance-maladie certifié. Une telle exigence permettrait à Medicare de licencier des médecins pratiquant une prescription abusive.

Sénateurs Tom Carper, D-Del., Et Charles Grassley, R-Iowa, ont été pousser l'assurance-maladie pour obtenir des réponses à propos de ces efforts. Carper est président du Comité de la sécurité intérieure et des affaires gouvernementales du Sénat, qui surveille la fraude du gouvernement, et Grassley est républicain au Comité judiciaire du Sénat.

Première priorité: veiller à ce que les médicaments soient correctement prescrits dans Medicare et Medicaid

Séparément, l'inspecteur général du HHS ce mois-ci dit assurer que les médicaments sont prescrits de façon appropriée dans Medicare et Medicaid est une priorité absolue. L'inspecteur général en Juin dit que l'assurance-maladie n'a pas fait assez pour chercher la prescription douteuse parmi les médecins et a cité l'analyse de ProPublica dans son rapport.

L'inspecteur général fait actuellement des recherches sur la façon dont les assureurs signalent avec vigueur et réfèrent la fraude de la partie D à Medicare.  

Ailleurs, des mesures disciplinaires ont été prises contre deux des médecins mentionnés dans les articles de ProPublica.

la Dre Adolphus Lewis, crédité de plus de 100,000 prescriptions dans le programme dans 2011, a été sanctionné par le conseil médical du Texas en Octobre 2013 pour avoir omis de tenir des dossiers adéquats de ses examens d'un patient qui a eu des ulcères de la peau et une pneumonie. Il a reçu l'ordre de faire surveiller son cabinet par un autre médecin et de suivre un cours de tenue de dossiers.

Le conseil a noté que son action ne reflétait pas les mauvais soins fournis par Lewis, qui a refusé les demandes de commentaires précédentes de ProPublica. Lewis n'a pas pu être joint pour cet article.

ProPublica avait signalé que Lewis avait été poursuivi à plusieurs reprises pour faute professionnelle et que son permis avait été restreint temporairement  en 1998 pour une mauvaise prescription des analgésiques.

En octobre également, le Conseil médical de la Floride réprimandé et condamné à une amende Le Dr Fernando Mendez-Villamil, qui avait été accusé de donner à des patients aussi jeunes que 3 une variété de médicaments pour la santé mentale sans les diagnostiquer ou les surveiller correctement.

ProPublica a rapporté comment en Avril 2010, Florida Medicaid a expulsé Mendez-Villamil sans révéler publiquement ses raisons. Une note interne citée préoccupations concernant "le volume de patients vu, et les médicaments prescrit."

En 2011, Mendez-Villamil est resté l'un des meilleurs prescripteurs de médicaments de santé mentale de Medicare. Son avocat, Michael Gennett, a déclaré dans un courriel que «après examen de l'allégation de la Commission de médecine par un expert indépendant, les parties ont réglé leur différend à l'amiable sans que le Dr Mendez n'admette des actes répréhensibles».

Vol d'identité? Médecins disent qu'ils ont été victimes de fraudes

Au-delà de cela, les nouvelles données de Medicare continuent à montrer la prescription massive dans 2012 par des médecins qui disent qu'ils ont été victimes des arrangements de fraude. Plus tôt ce mois-ci, ProPublica a rapporté que Medicare était lent à arrêter ou même à interroger les médecins dont les modèles de prescription dans le programme portaient les marques de la fraude.

L'un d'eux était la Floride Dr. Carmen Ortiz-Boucher, dont les coûts de prescription dans la partie D ont bondi de $ 282,000 dans 2010 à $ 4 l'année suivante. L'avocat du docteur a dit qu'Ortiz-Butcher a trébuché sur la fraude il ya quelques mois quand son frère a reçu un paquet de prescriptions ostensiblement écrites par elle.

Les données publiées par Medicare après le récit de ProPublica montrent que des ordonnances supplémentaires de 4.9 ont été attribuées à Ortiz-Butcher dans 2012.

La prescription d'un autre médecin dans la partie D a chuté en 2012 après avoir attiré l'attention des enquêteurs sur la fraude en 2010 et 2011. Californie psychiatre Ernest Bagner a été crédité avec seulement 38,000 $ dans les prescriptions année dernière. Au cours des deux années précédentes, son total prescription ont totalisé plus de 7 millions $. Dans une interview, Bagner dit rien de tout cela la prescription était la sienne et que son identité avait été volée.

Enfin, en dépit des arrestations de 2011 pour fraude à la santé, deux fournisseurs du Michigan ont encore accumulé des centaines de milliers de dollars de nouvelles ordonnances dans 2012. 

Anmy Tran, un podiatre du Michigan reconnu coupable cette année de fraude en matière de soins de santé, a été crédité de $ 158,000 de médicaments, et Mark Greenbain, un psychiatre du Michigan qui a plaidé coupable de fraude de soins de santé cette année, a écrit des prescriptions valant $ 517,000, émission de données Medicare.

Les deux médecins ont été cités dans le Article ProPublica publié plus tôt ce mois sur la fraude dans le programme.

Cet article a été initialement publié le ProPublica
* Sous-titres ajoutés par InnerSelf

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À propos des auteurs

Charles Ornstein est un journaliste senior pour ProPublica couvrant les soins de santé et l'industrie pharmaceutique. En collaboration avec Tracy Weber, Ornstein était un reporter principal sur une série d'articles dans le Los Angeles Times Intitulé «L'hôpital des troubles à King / Drew», qui a remporté le Prix Pulitzer de la fonction publique, le Prix du journalisme Robert F. Kennedy et le Prix Sigma Delta Chi pour le service public dans 2005. Sa série ProPublica, avec Tracy Weber, "Quand les soignants nuisent: les infirmiers non-confirmés de la Californie" était finaliste pour un prix 2010 Pulitzer pour la fonction publique.

Tracy Weber est un rédacteur en chef de ProPublica, précédemment un journaliste senior couvrant les questions de soins de santé. Weber a rapporté pour le Los Angeles Times de 1994 à 1999 et de nouveau à partir de 2003. Avant ses collaborations primées avec Ornstein, Weber a passé une année à faire des reportages à l'intérieur du système judiciaire juvénile de la Californie, ce qui a entraîné des réformes dans le droit de l'État. Plus tôt dans sa carrière, elle a rapporté pour le Los Angeles Herald Examiner et par Comté d'Orange.

Jennifer LaFleur, l'ancienne directrice du reporting assisté par ordinateur de ProPublica, a également contribué à ce rapport.