Depuis l'Affordable Care Act - ou ce que beaucoup appellent Obamacare - a été étiqueté comme un échec depuis le jour où il a commencé, selon certains types politiques, il est difficile de savoir si le défections récentes par les grandes compagnies d'assurance sont vraiment un glas ou juste des douleurs de croissance.

Aetna a laissé tomber une bombe août 15 quand il a annoncé qu'il se retirait de façon spectaculaire sur le marché individuel, baisse de la couverture dans environ les deux tiers des comtés 778 à travers les États-Unis dans lequel il a offert une couverture. UnitedHealthcare annoncé en avril, il se retirait de la plupart des marchés de la Loi sur les soins abordables qui offrent des plans d'assurance santé, la plupart du temps où il y avait peu d'inscrits ou leur part de marché était très faible.

Cela a mené critiques et même ceux qui soutiennent l'ACA de se demander si cela pourrait être le début de la fin pour l'ACA.

La réponse est: Nous ne savons pas encore, mais les rapports de sa disparition sont grandement exagérés.

En tant que quelqu'un qui a passé des années à faire des recherches sur l'assurance maladie et qui a témoigné devant le Congrès, en plus d'être PDG d'une compagnie d'assurance santé, j'espère pouvoir vous donner quelques idées qui n'ont pas été évoquées. Voici ce qui explique ces défections et ce que je pense que tous les Américains devraient savoir sur le débat.

En plus des assureurs se retirant, le Congrès a échoué à soutenir la loi d'une manière qui pourrait aider les assureurs. Le Congrès est censé aider les assureurs à couvrir leurs pertes et être ainsi plus susceptible de rester sur le marché.

Un nouveau paysage d'assurance compliqué

Assureurs déposer des propositions préliminaires de prime et de conception de régime avec le gouvernement fédéral et les gouvernements des États en mai de chaque année pour l’inscription ouverte de l’année à venir. Ils ont jusqu'au mois d'octobre 1 pour les finaliser.

Les faits sont que presque tous les assureurs sur les échanges ACA tirent certains de leurs plans avant la date limite d'octobre. UnitedHealthcare et Aetna sont juste plus publics et extrêmes que la plupart. C'est parce que les assureurs n'ont presque aucune information en mai de l'inscription de l'année en cours pour savoir comment fixer des prix plus élevés pour l'année prochaine.

Les compagnies déclarent qu'elles finissent par reculer en raison de pertes importantes sur certains de leurs plans. C'est vrai. Mais chaque entreprise répertorie plus de plans au printemps qu'ils ont l'intention d'offrir en Novembre l'inscription. C'est à cause du manque de données en mai.

En d'autres termes, au fur et à mesure que l'expérience révèle les coûts réels, chaque entreprise réduira certains projets perdus. Les plus prometteurs survivent. Cette réforme est une réaction normale aux problèmes de synchronisation imposés par les échéances gouvernementales. Cela dit, il y a aussi des problèmes plus sérieux derrière les retraits.

Entreprise plus risquée

Le fait est que Obamacare oblige les assureurs à assumer beaucoup plus de risques qu'auparavant. Ils doivent offrir une assurance à plus de personnes qui n'avaient pas d'assurance-maladie auparavant. Ils doivent couvrir les conditions préexistantes, et ils doivent offrir moins de différentiel entre les primes pour les particuliers que jamais auparavant.

La plupart des assurances aux États-Unis ont été offertes par les employeurs, Medicare ou Medicaid. La présence d'un grand nombre de personnes dans un régime collectif permet aux assureurs de répartir le risque entre un grand nombre de personnes. Le passage à la couverture individuelle de millions de personnes est sans précédent.

Cela crée un nouveau paysage pour les compagnies d'assurance, qui survivent en équilibrant le risque entre les grands groupes. C'est un business model entièrement nouveau.

Pensez aux expériences passées dans des régions dévastées par des inondations ou des ouragans, où les assureurs abandonnent la couverture ou augmenter les taux. Ou, considérez l'assurance de votre propriétaire, et l'augmentation des primes vous est facturée si vous déposez trop de réclamations.

Un gros problème: le congrès n'a pas gardé son affaire

Il y a un autre problème qui n'est pas souvent discuté lorsque les compagnies d'assurance annoncent leurs primes et leurs zones de couverture. Obamacare offre des paiements aux assureurs pour compenser leurs pertes en couvrant les personnes à haut risque. Le Congrès ne respecte pas cette partie de la loi.

Ces paiements, appelés caractéristiques de stabilisation premium, font partie de la loi.

Républicains au Congrès qui sont opposés à Obamacare, cependant, l'année dernière a permis seulement 12 pour cent de la compensation pour les pertes anticipées promises par l'ACA.

La loi ACA dit que les assureurs doivent payer le plein montant, mais les tribunaux disent toute insuffisance doit être appropriée par le Congrès, plutôt que d'être simplement prélevée sur d'autres fonds. Cette décision a été rendue devant les tribunaux après l'adoption de l'ACA, et les primes initiales ont été fixées en fonction de ce filet de sécurité.

Parce que le Congrès a seulement permis 12 pour cent du montant dû aux compagnies d'assurance, le caractéristiques de stabilisation premium ont été insuffisantes pour limiter les pertes comme la loi l'envisageait.

Cet écart n'était pas anticipé par les assureurs il est construit dans les primes cette année. Cela fait partie de la raison des augmentations.

Ce risque plus élevé, associé à un taux de scolarisation inférieur aux prévisions et biaisé en faveur des personnes dont l'état de santé était moins bon, a entraîné: des coûts beaucoup plus élevés que prévu pour les assureurs. Bien que les assureurs gèrent les risques, c'est la nature inattendue de ces changements qui les a rendus beaucoup plus prudents.

La nature du marché de l'assurance pour les particuliers et l'exigence que personne ne peut être écarté crée de grandes et défis d'assurance en cours. Historiquement, les personnes qui représentaient un risque trop élevé étaient systématiquement écartées. Sans l'ACA, les primes pour ces personnes précédemment non assurés devraient atteindre des niveaux scandaleux pour couvrir leurs coûts.

Qu'est-ce qui est abordable, de toute façon?

Mais avoir tout le monde dans la piscine et réduire les coûts directs à des niveaux «abordables» grâce à des subventions progressives permet de faire varier les différences dans les primes nettes. seulement par niveau de revenu, pas l'âge ou d'autres facteurs normaux que les assureurs utilisent.

Le "abordable" dans l'ACA n'est pas basé sur les primes brutes qui circulent dans la presse, mais Coûts nets après subventions, en pourcentage fixe du revenu. Les primes nettes que les affiliés paient réellement sont l'objectif de la loi.

Abordables gamme de primes de 2 pour cent du revenu au bas de 9.5 pour cent au sommet. Les subventions sont variées pour atteindre ces objectifs. Ainsi, le des primes plus élevées étant recherchées maintenant entraînera des subventions plus importantes pour la plupart des menues dépenses par rapport au revenu.

Le problème est que pas tous les gens reçoivent ces subventions variables. Au début, les jeunes ont des primes peu élevées, car ils utilisent peu de soins de santé et ont donc peu de ceux dans les tranches d'âge supérieures bénéficier grandement. Le problème est que les primes des compagnies d'assurance doivent augmenter pour refléter le risque global de la population plutôt que le niveau inférieur de certains groupes.

Les personnes ayant des revenus plus élevés ne recevant pas de subventions à tout voir une augmentation nette du coût. Ainsi, alors que la plupart des avantages sur le marché indéniable que certains payent plus - et ils ne sont pas heureux à ce sujet.

Mais c'est ce que l'assurance est censée faire: répartir le risque entre tous les membres de la population assurée. C'est juste que nous ne l'avons pas fait avant l'ACA.

Et toutes les bonnes choses que les gens aiment réellement (assurabilité garantie et primes fixes quel que soit l'âge ou le sexe, pas de conditions préexistantes, etc.) ne sont pas possibles à moins que tout le monde est dans la piscine ensemble.

Sommes-nous ensemble ou sommes-nous seuls?

Fondamentalement, il s'agit d'un affrontement entre la vision individualiste robuste de l'autosuffisance et une vision collaborative de la responsabilité du groupe pour des objectifs partagés. Vous ne pouvez pas avoir les deux, bien que l'ACA essaie d'équilibrer les deux. Nous devons partager le risque, mais nous avons toujours le choix des plans.

Mais l'équilibrage échoue quand il semble qu'il n'y aura pas assez de joueurs pour fournir les choix promis. C'est pourquoi la perte de choix de plans dans de nombreuses régions du pays est un défi sérieux, Même si un assureur dominant En fait, il peut être en mesure de négocier des paiements inférieurs auprès des fournisseurs et de les répercuter sur des primes plus faibles, comme c'est le cas dans plusieurs États.

Alors, le ciel tombe-t-il sur l'Affordable Care Act ou pas? Faire fonctionner ce modèle dans toutes les régions du pays a toujours été un défi, surtout lorsqu'il existe un seul système hospitalier ou fournisseur dominant ou qu'un seul assureur détient une part de marché écrasante. C'est où un "Option publique" ou "Medicare for All" pourrait aider à garder tout le monde honnête.

Comme l'assurance-maladie est plus agressive pour favoriser le changement et l'efficacité, il se peut que le payeur le plus innovant soit le gouvernement. D'autre part, la concurrence a bien fonctionné dans la plupart des secteurs de l'économie, bien qu'il soit moins clair que les frais de marketing et d'administration qui en découlent valent la peine. Cela devrait être le débat - si nous voulons donner accès à l'assurance pour tous - plutôt que des réponses politiques à toute épreuve.

A propos de l'auteur

JB Silvers, professeur de finance de la santé, Case Western Reserve University

Cet article a été publié initialement le The Conversation. Lis le article original.

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