Il y a une blague parmi les assureurs qu'il y a deux choses que les compagnies d'assurance-maladie détestent faire - prendre des risques et payer des réclamations. Mais, bien sûr, ce sont l'essence de leur entreprise!

Pourtant, s'ils font trop de l'un ou l'autre, ils iront cassés, et s'ils font trop peu, leurs clients trouveront une meilleure politique. Cet équilibre n'est pas trop difficile s'ils ont un pool suffisant pour faire la moyenne des hauts et des bas. Je parle avec une certaine expérience en tant qu'ancien PDG de l'une de ces entreprises.

L'assurance parrainée par les employés correspond assez bien à ce modèle, offrant une bonne stabilité et une prévisibilité raisonnable. Malheureusement, le marché pour les particuliers n'a jamais bien fonctionné.

Généralement, ce modèle oblige les assureurs à prendre moins de risques afin de pouvoir gagner de l'argent. Ils le font en excluant les conditions préexistantes et en payant moins de réclamations. Dans un tel marché, moins de personnes sont aidées, et lorsqu'elles peuvent obtenir une assurance, elles paient beaucoup plus cher que si elles participaient à un régime parrainé par leurs employés.

La Loi sur les soins abordables a changé tout cela. Les entreprises ont été obligées de cesser de faire ces mauvaises choses. En contrepartie d'une prise en charge beaucoup plus importante de patients moins en santé, on leur avait promis de développer leurs activités en leur permettant d'accéder à davantage de clients potentiels.

Le gouvernement fédéral offre des subventions pour aider à payer les primes pour les consommateurs dont le revenu tombe en dessous d'un certain niveau. La loi stipule également que toutes les personnes doivent être couvertes ou font face à une pénalité. Ce soi-disant mandat individuel garantissait également l'activité des compagnies d'assurance, car il menait des personnes en bonne santé dans le pool de risques.

Pour inciter les assureurs à pénétrer le marché, l'ACA a également proposé des méthodes bien établies pour réduire les risques. Par exemple, il a créé des protections pour les assureurs qui ont recruté des personnes particulièrement malades. Il a également fourni des paiements de soutien pour les cas très coûteux et protégé contre de grosses pertes et de gros gains limités au cours des trois premières années.

Ces étapes ont bien fonctionné en établissant un marché stable pour les régimes d'assurance-médicaments de Medicare quand ce programme a commencé sous le président Bush dans 2006. La concurrence y est vigoureuse, les taux sont inférieurs aux estimations et les inscrits sont satisfaits. En d'autres termes, le marché fonctionne bien.

Le Congrès n'a pas honoré l'accord

Mais quand le temps est venu de payer pour la réduction des risques dans les échanges Obamacare, le Congrès a renoncé et payé seulement 12 pour cent de ce qui était dû aux assureurs. Ainsi, outre le fait que les entreprises ont dû supporter le risque de coûts et d'utilisation inconnus pendant les années de démarrage, qui se sont avérées plus élevées que prévu, les assureurs ont dû absorber l'incertitude législative quant à la réécriture des règles. .

Il n'est pas étonnant que cette année ils ont considérablement augmenté les primes, en moyenne 20%, pour compenser le risque supplémentaire qu'elles n'ont pas pris en compte dans les taux inférieurs initiaux. En revanche, les coûts de santé sous-jacents augmentent à environ 5%.

Abroger et remplacer?

Et maintenant vient la réalité des initiatives «abroger et remplacer» des républicains. Si l'incertitude de ce marché était grande auparavant avec l'ACA, elle est presque inconnaissable sous tout ce qui vient ensuite. Ainsi la sortie initiale de certains retardataires, y compris United Healthcareet les petites entreprises sous-capitalisées, telles que les coopératives à but non lucratif, sont presque assurées de devenir un flot d'entreprises quittant les circonscriptions. Ils ont peu de choix, car les risques sont trop grands et les taux actuariels appropriés ne sont toujours pas évidents compte tenu de la tourmente politique et de l'évolution des règles.

Certains au Congrès semblent penser que passer la partie «abroger» immédiatement mais en retarder la mise en œuvre pendant deux ou trois ans laissera en quelque sorte tout comme c'est maintenant. Mais cette notion naïve ne tient pas compte du fait que le risque des marchés d'échange d'assurance Obamacare individuels aura été augmenté à un niveau tel que cela n'a plus de sens.

Même si une entreprise atteint le seuil de rentabilité dans les années de «retard», elle perdra lorsque l'abrogation sera effective. Si les subventions aux primes maintenant disponibles pour les personnes à faible revenu disparaissent immédiatement et que le mandat de souscrire à un régime d'assurance disparaît, le nombre de personnes qui achètent des polices individuelles sur les bourses chutera comme un roc. En fait, il est clair que même débattre de ce scénario est susceptible de s'auto-réaliser, puisque les assureurs doivent décider de leur participation pour 2018 d'ici la fin du printemps de 2017. Cherchez-en beaucoup à partir alors.

Lorsque les risques sont trop élevés, quittez simplement

Il est facile de quitter un marché quand les choses semblent mauvaises. Le plan de santé que j'ai supervisé, bien qu'élevé par JD Powers, perdait énormément d'argent lorsque j'ai pris le pouvoir. Une partie du redressement que nous avons mis en place a été de se retirer d'un certain nombre de comtés où la plupart des pertes se produisaient. La même chose sera le cas dans les échanges ACA.

Il est facile de prédire que cette incertitude induite par le Congrès va effectivement tuer les échanges même si cela retarde la mise en œuvre de l'abrogation. En conséquence, toutes les personnes qui ont bénéficié de la couverture et des subventions seront perdantes. Ils ne seront pas en mesure d'obtenir une assurance en raison d'une condition préexistante, ou ils ne seront pas en mesure de payer les primes plus élevées.

Lorsqu'ils quittent le marché, il est également facile de deviner que le prix politique et économique sera substantiel en termes d'accès des patients, de coûts de soins non rémunérés et d'emploi dans le secteur de la santé - un créateur d'emplois majeur. Il est difficile de prévoir ces coûts, mais ils pourraient représenter des milliards de dollars. Et, la santé de millions pourrait être compromise.

Y a-t-il un moyen de sortir de ce dilemme pour ceux qui n'aiment pas Obamacare? Il est clair que le premier principe, puisque toutes les solutions proposées reposent sur des assureurs privés, est de réduire le niveau de risque pour eux - le contraire de ce que nous faisons maintenant! Même président de la Chambre Paul Ryan les propositions reposent sur des entreprises privées qui seront réticents à faire confiance au jeu auquel ils sont invités à jouer à cause des changements spectaculaires apportés aux règles.

Si nous voulons qu'ils continuent à faire les bonnes choses exigées par l'ACA, nous ne pouvons pas le rendre si incertain. Cela signifie que les mécanismes conçus pour réduire les risques et un ensemble stable d'arrangements opérationnels doivent être réaffirmés comme des principes fondamentaux de toute réforme et remplacer les efforts. Cela ne devrait pas être difficile pour les républicains orientés vers le marché, s'ils peuvent laisser derrière eux leur bagage politique. Le fait de parler aveuglément de l'abrogation sans aucun moyen clair de renforcer la confiance parmi les assureurs privés, ce qui sera nécessaire dans la phase de remplacement, entraîne une défaillance du marché.

Comme le chien qui a finalement attrapé la voiture qu'il avait chassé et ne sait pas quoi faire, ce qui vient ensuite pour l'administration et le Congrès n'est pas clair. Mais nous ne devrions pas nous tromper pour penser que ce sera facile ou indolore. Sinon, il se peut que la grande expérience qui tente d'établir un marché viable pour l'assurance individuelle - ironiquement longtemps un objectif conservateur - finira dans le chaos de ce qui s'est passé auparavant.

A propos de l'auteur

JB Silvers, professeur de finance de la santé, Case Western Reserve University

Cet article a été publié initialement le The Conversation. Lis le article original.

Livres connexes:

at Marché InnerSelf et Amazon