L’assurance parrainée par l’employeur est l’un des avantages les plus importants pour les travailleurs américains, mais ce n’est peut-être pas la meilleure des politiques sociales. zimmytws / Shutterstock.com

Les débats présidentiels démocrates ont mis en lumière un profond désaccord sur le futur système de santé américain. Refléter la colère des électeurs sur frais médicaux, Sens. Bernie Sanders, Elizabeth Warren et Kamala Harris plaider pour l'installation un système Medicare pour tous. En se positionnant comme modéré, Biden veut s'appuyer sur la Loi sur les soins abordables en mettant en place un régime d'assurance parrainé par le gouvernement pour concurrencer les régimes privés sur les bourses ACA.

Au cœur de leur litige se trouve une question simple mais politiquement explosive: devons-nous supprimer la couverture santé 158 millions d'Américains passer par les employeurs? Sanders et Warren disent oui; Biden dit non.

A Kaiser Family Foundation sondage illustre à quel point cette question est importante pour les Américains. Lorsqu'on leur a demandé s'ils préféraient un plan national de santé, 56% a répondu oui. Lorsqu'on leur a demandé s'ils soutiendraient toujours un tel plan s'il supprimait l'assurance privée, l'assistance a perdu près de points 20, à 37%.

En tant qu'économiste de la santé cherchant des moyens de rendre les marchés des soins de santé plus efficaces, je sais que le débat actuel sur les coûts et l'accès aux soins de santé gagnerait à un contexte sur la manière dont nous avons abouti au système que nous avons.

Assurance maladie: un accident historique

FDR parle à la nation de la nécessité d'un rationnement du gaz dans 1942, de la date à laquelle il a reconstitué le National War Labour Board. AP Photo

Pour comprendre pourquoi il s'agit d'un problème aussi critique, il convient d'examiner le fonctionnement de ces plans, leur enracinement dans les soins de santé aux États-Unis, et de leur demander s'ils apportent toujours une valeur économique à la table. La plupart des gens pourraient être surpris d'apprendre que notre système actuel est en partie un accident historique.

Avant la Seconde Guerre mondiale, l’assurance maladie était un produit relativement rare. Peu après le début de la guerre, le président Franklin Roosevelt a reconstitué, par décret, le Commission nationale du travail de guerre résoudre les conflits entre les travailleurs et la direction, instaurer un contrôle des prix et rationner les produits rares. Le Congrès a ensuite adopté le Loi de stabilisation 1942 afin de stabiliser les salaires et traitements dans une économie en expansion rapide qui accompagne le début de la guerre.

Dans un environnement aussi florissant, les entreprises avaient besoin de moyens pour attirer les travailleurs. Les entreprises ont commencé à offrir des avantages non salariaux, y compris une assurance maladie. Dans 1943, l’Internal Revenue Service a statué que l'argent qu'un employeur dépense sur l'assurance maladie d'un employé puisse être exclu du revenu imposable de l'employé, malgré le fait incontestable que l'assurance maladie fournie par l'employeur est un revenu. Cette décision n'a pas retenu l'attention à l'époque, car l'assurance maladie était tellement bon marché par rapport aux primes actuelles.

Mais le changement était fondamental. Cette exclusion fiscale a rendu l’assurance moins chère que par le biais d’un emploi plutôt que par le marché individuel. Il a également consacré les régimes des employeurs comme moyen par lequel le pays paiera les soins de santé pour la classe moyenne en plein essor. En protégeant les primes de l'assurance maladie des charges sociales et des impôts sur le revenu, cette exclusion a fortement incité les travailleurs à prendre une partie de leur salaire sous forme de primes payées par l'employeur plutôt qu'en espèces. Cela est particulièrement vrai aujourd'hui pour les travailleurs à revenu élevé qui gagnent un maximum du revenu imposable pour la sécurité sociale - jusqu'à 132,900 USD.

Gains des employés, perte de l'IRS

Oncle Sam manque beaucoup de recettes fiscales en raison de la protection fiscale accordée aux régimes de santé parrainés par les employeurs. Sean Locke Photographie / Shutterstock.cm

Tout cela coûte très cher au gouvernement. Ces taxes manquées s'élevaient à Milliards de 280 l’année dernière. Cette subvention fiscale est à peu près la même chose que la déduction d’intérêts hypothécaires, les dons de bienfaisance et l’exclusion fiscale des prestations de retraite, selon le centre des politiques fiscales.

En surface, il semble que les entreprises pourraient être disposées à se décharger de cette responsabilité, dans la mesure où cela implique des charges administratives supplémentaires et les place au cœur d'une entreprise - les soins de santé - qui ne sont pas leur spécialité. En outre, l’assurance maladie coûte de plus en plus cher. Le coût moyen des avantages pour la santé proposés par les employeurs aux employés et aux entreprises devrait atteindre 15,000 $ par employé cette année, avec des entreprises qui s’engagent théoriquement à percevoir 70% de la facture.

Mais pour la plupart, les entreprises - et les syndicats - restent des partisans soutenus du système. Les avantages sociaux aident à recruter et à garder des travailleurs et à garder les effectifs en santé. Et parce que les sociétés qui paient des primes réduisent leurs charges sociales, le gouvernement fédéral finit par subventionner les budgets d'indemnisation des employeurs.

De même, comme le montre le sondage Kaiser, les employés hésitent à envisager de remplacer leurs projets sur le lieu de travail par quelque chose de moins sûr. La peur est un facteur de motivation important: la peur de se retrouver avec une couverture inférieure dans un régime gouvernemental ou, au cas où l'ACA serait déclarée inconstitutionnelle, la crainte de ne pouvoir obtenir une assurance décente en dehors du travail.

Dans l’ensemble, près des trois quarts des travailleurs américains bénéficiant d’une couverture basée sur l’emploi se sont déclarés reconnaissants, selon un sondage du Los Angeles Times / Kaiser Family Foundation. Et cela malgré le transfert constant du fardeau de la hausse des coûts de la santé pour les travailleurs. Au cours des dernières années 12, les franchises annuelles pour la couverture unique dans les régimes de soins de santé basés sur l'emploi ont presque quadruplé et atteignent en moyenne plus de 1,300.

Mais est-ce un système juste?

Mis à part les intérêts particuliers des entreprises et des employés, les régimes payés par l'employeur apportent-ils une valeur réelle au système de santé américain dans son ensemble? La réponse, à mon avis, n'est qu'un oui partiel.

Parce qu’ils sont faciles à entrer et si fortement subventionnés, ils attirent des millions de travailleurs - y compris des employés jeunes et en bonne santé, qui pourraient résister à l’achat d’assurance sur le marché individuel - dans de vastes bassins où le risque peut être géré. Mais ils n'assurent pas tout le monde. Ils empêchent les employés de profiter du plein prix de leurs avantages sociaux et ne mettent donc pas pression pour économiser sur les soins. Il est également prouvé que ces plans contribuent à croissance plate des salaires. Ils peuvent retarder la progression de la carrière en attachant les travailleurs à une entreprise car les politiques ne sont pas transférables - un phénomène appelé «job lock».

Les économistes sont quasi unanimes sur le fait que l’exonération fiscale des régimes d’employeurs fausse le système de santé, offre des avantages supplémentaires aux riches et constitue généralement une mauvaise politique publique. Ce point de vue rejoint peut-être certains des arguments des partisans de Medicare-for-all, mais comme le montrent les sondages, il reste une position politiquement solitaire.

Les économistes, après tout, ne représentent qu'une infime partie du vote.

À propos de l’auteur

Dana Goldman, chaire Leonard D. Schaeffer et professeure émérite de politique publique, de pharmacie et d’économie, University of Southern California

Cet article est republié de The Conversation sous une licence Creative Commons. Lis le article original.

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