Michael Retsky s'est réveillé de la chirurgie à de mauvaises nouvelles. La tumeur dans son côlon s'est propagée à quatre de ses ganglions lymphatiques et a pénétré dans la paroi intestinale. Quand Retsky a montré le rapport de pathologie à William Hrushesky, son oncologue traitant, le docteur s'est exclamé, "Mamma mia."
"Michael avait un cancer d'apparence moyenne", se souvient Hrushesky.
Retsky n'avait besoin de personne pour lui dire son pronostic. Bien qu'il ait suivi une formation de physicien, il a changé de carrière pour la recherche sur le cancer au début des 1980 et a passé plus d'une décennie à modéliser la croissance des tumeurs du cancer du sein. Pendant son traitement, il a rejoint le personnel de l'un des laboratoires de recherche sur le cancer les plus prestigieux du pays.
Chimiothérapie: Standard and Brutal
En l'absence de chimiothérapie, il y a eu une chance de rechute 80 pour cent. Même avec un traitement, il y avait un 50 pour cent de probabilité que le cancer serait de retour. Le traitement standard a été brutal. Six mois de la plus forte dose de chimiothérapie son corps pouvait supporter et, après cela, rien d'autre que l'espoir.
Comme de nombreux patients atteints de cancer, Retsky n'a pas beaucoup les chances. Contrairement à la plupart des patients atteints de cancer, cependant, il avait les connaissances nécessaires pour les remettre en question. Ses propres recherches avait semé des doutes que la chimiothérapie standard, tel qu'il est utilisé dans le monde entier pour traiter du côlon et certains cancers du sein, était toujours la meilleure approche. En collaboration avec Hrushesky, les deux mis au point un traitement de chimiothérapie à faible impact après une intervention chirurgicale peu coûteux qui dégoulinait de plus petites doses du médicament dans son corps sur une période de temps plus longue.
Dix-sept ans plus tard et sans cancer, Retsky ne peut pas être tout à fait sûr que le traitement l'a guéri, mais il croit que c'est probablement le cas. De nombreuses études en laboratoire, chez l'animal et chez l'homme suggèrent que la chimiothérapie continue à faible dose est prometteuse pour réduire les tumeurs et prévenir la récurrence du cancer. Mais la prochaine étape - tester ce que Retsky a fait dans un essai clinique à grande échelle - est un longhot compte tenu de la façon dont les traitements contre le cancer sont développés aujourd'hui.
Prenez Michelle Holmes, professeur agrégé de médecine à la Harvard Medical School. Elle a essayé pendant des années pour amasser des fonds pour les essais sur les effets de l'aspirine sur le cancer du sein. Les études animales, des expériences in vitro et l'analyse des résultats pour les patients suggèrent que l'aspirine peut aider à inhiber le cancer du sein de se propager. Pourtant, même ses pairs au sein des conseils consultatifs scientifiques semblent indifférents, dit-elle.
"Pour une raison quelconque, un médicament qui pourrait être breveté obtiendrait un essai randomisé, mais l'aspirine, qui a des propriétés étonnantes, reste inexplorée parce que c'est des centimes 99 au CVS", explique Holmes.
Les nouveaux médicaments Cancer Blockbuster coûtent des milliards pour développer
De plus en plus, Big Pharma parie sur de nouveaux médicaments contre le cancer qui coûtent des milliards à développer et qui peuvent être vendus à des milliers de dollars la dose. Dans 2010, chacun des meilleurs médicaments contre le cancer 10 a dépassé les ventes de plus de 1 milliards de dollars, selon Campbell Alliance, une société de conseil en soins de santé. Une décennie plus tôt, seulement deux d'entre eux l'ont fait. On laisse de côté des solutions de rechange à faible coût - des thérapies comme celles de Retsky ou des médicaments non homologués existants, y compris des médicaments génériques - qui ont fait leurs preuves, mais qui n'ont pas suffisamment de potentiel de profit pour les entreprises pharmaceutiques.
Les nouveaux médicaments ont dans certains cas montré des résultats spectaculaires prolongeant la vie des patients. Pourtant, le cancer reste la deuxième cause de décès la plus fréquente aux États-Unis après une maladie cardiaque, tuant environ 580,000 par an. À l'échelle mondiale, 60 pour cent de tous les décès par cancer surviennent dans les pays en développement, où les experts affirment que l'incidence de la maladie augmente rapidement, tout comme le besoin criant de soins abordables. Cela a ajouté à l'urgence d'un débat actif sur la question de savoir si les efforts de lutte contre le cancer - et où placer des fonds de recherche rares - doivent être repensés.
Sommes-nous gagner la guerre sur le cancer?
«Si nous gagnons la guerre contre le cancer, nous ne gagnons pas si vite», explique Vikas Sukhatme, doyen de la Faculté de Harvard pour les programmes académiques au Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston et Victor J. Aresty, professeur de médecine à la Harvard Medical School.
Sukhatme et sa femme Vidula, une épidémiologiste, sont parmi ceux qui essaient de faire quelque chose à ce sujet. Ils ont dirigé un nouveau but non lucratif, Cures globales, De promouvoir des traitements alternatifs qui sont peu susceptibles d'attirer l'intérêt commercial des compagnies pharmaceutiques.
Cures mondiale appelle ces thérapies abandonnées, " orphelins financiers. "Pour aider les patients et leurs médecins, le but non lucratif produit des rapports qui expliquent la science derrière les thérapies orphelines prometteuses - ceux qui ont montré des mérites dans les études animales et des données humaines limitées.Et Global Cures s'est également fixé un objectif plus difficile - trouver l'argent pour les essais cliniques.
Dans un exemple, Retsky et une équipe de collaborateurs étudient si une dose peu coûteuse d'un analgésique générique avant la chirurgie du cancer du sein pourrait réduire les récidives létales de la maladie. Si les résultats d'une petite étude rétrospective des patients atteints de mastectomie 327 en Europe devaient être corroborés, le médicament anti-inflammatoire kétorolac pourrait sauver des milliers de vies par an rien qu'aux Etats-Unis, estime Sukhatme.
Les données derrière le traitement sont seulement suggestives, cependant, et plus de tests sont nécessaires. Retsky et ses collègues ont été incapables d'amasser les millions de dollars dont un procès à grande échelle aurait besoin pour prendre une réelle décision, en partie parce qu'aucune compagnie pharmaceutique n'est incitée à financer une telle étude, disent-ils.
Sans la confirmation des essais humains à grande échelle, les médecins sont réticents à approuver l'utilisation des patients des thérapies orphelines, même dans les cas où il y a peu de choses à offrir. Il est une conversation difficile quand un patient suggère un autre médicament à un médecin, qui, en dépit d'avoir la possibilité de prescrire hors AMM, ne veut pas risquer d'aggraver la situation. "Il est bordé de franchir la ligne entre le bien médecine fondée sur des données probantes et simplement essayer de faire face aux espoirs désespérés de patients désespérés», dit Allen Lichter, directeur général de l'American Society of Clinical Oncology. Néanmoins, Lichter reconnaît qu'il ya des orphelins financiers qui ne reçoivent pas l'examen qu'ils méritent.
Le problème des orphelins financière pointe vers un problème plus profond de la façon dont les médicaments anticancéreux sont développés. Les compagnies pharmaceutiques existent pour faire un profit et ne peuvent pas être censés couvrir de nombreux domaines de recherche importants qui vont inexplorée, selon toLarry Norton, vice-médecin en chef pour les programmes du cancer du sein au Memorial Sloan Kettering Cancer Center.It de New York une lacune dans le système.
"Le plus grand défi que nous avons aujourd'hui n'est pas nécessairement la science", dit Norton, "c'est créer un modèle d'affaires qui a du sens".
Questionner la recherche
Le survivant du cancer, Michael Retsky, fait partie d'un groupe de chercheurs qui étudient un analgésique bon marché qui pourrait prévenir la récurrence du cancer du sein, mais qui n'a pas le potentiel commercial nécessaire pour mener un vaste essai clinique. (Matthew Healey pour ProPublica)
En 1993, environ un an avant Retsky a reçu son diagnostic de cancer du côlon, il a assisté à une conférence sur le cancer du sein en Europe. Un scientifique italien nommé Romano Demicheli a présenté des données à partir d'une étude des patients atteints de cancer du sein depuis des décennies. Demicheli avait également été un physicien, mais avait changé en oncologie de recherche après que sa femme est morte d'un lymphome hodgkinien chez 1976. Comme Retsky, Demicheli douté de la vue dominante sur la façon dont les tumeurs cancéreuses se développent.
Dans une étude historique de la 1960s, Anna Laird au Laboratoire national d'Argonne avait recherche publiée montrant que la croissance tumorale était prévisible. Ils ont commencé vite, ont grandi à un rythme presque exponentiel et ont ensuite ralenti, écrit-elle. Plus de documents scientifiques 500 cité Laird. Basé en partie sur ces études, la chimiothérapie a été développée pour attaquer agressivement les tumeurs au stade précoce, à forte croissance, alors qu'ils seraient vraisemblablement les plus vulnérables.
Les recherches de Retsky sur les données l'avaient convaincu qu'il n'y avait rien de linéaire dans la croissance des tumeurs. Au lieu de cela, il a constaté qu'ils ont développé de façon erratique et parfois connu des périodes de dormance avant de se réveiller. La présentation de Demicheli a offert un autre aperçu de la progression des tumeurs.
Les données de l'Istituto Nazionale dei Tumori à Milan, où Demicheli est un chercheur senior, montré deux modèles distincts de rechutes chez un échantillon de femmes italiennes 1,173 ayant subi une chirurgie du cancer du sein mais sans traitement additionnel. Un groupe de rechutes est venu autour de 18 mois après la chirurgie, et un deuxième plus petit a surgi autour de mois 60.
Lors de la même conférence, Retsky a assisté à une présentation de Michael Baum, professeur de chirurgie à l'University College de Londres, qui devint plus tard président de la British Oncological Association. Baum, en regardant les bases de données britanniques, était arrivé à une conclusion similaire: Il y avait deux vagues distinctes de récurrence du cancer du sein post-chirurgicale.
Au cours des années qui ont suivi, les hommes se sont rencontrés et ont commencé à lancer des questions évidentes: qu'est-ce qui a provoqué cette première vague de récidive? Et qu'est-ce que cela signifiait pour le traitement du cancer?
Une troisième question planait sur la conversation: qui paierait pour savoir?
Montre moi l'argent
Création d'un nouveau médicament innovant - y compris tout de la recherche tôt pour les essais de phase tardive - coûts en moyenne de 1.3 milliards $, selon le Centre Tufts pour l'étude du développement de médicaments. La Food and Drug Administration a pris des mesures pour accélérer le processus d'approbation des médicaments anticancéreux. Néanmoins, le développement de médicaments aux États-Unis, même si elle est financée en partie par l'argent des contribuables et encouragé par les bureaucraties fédérales, ne sont pas orientés vers des traitements alternatifs peu coûteux.
La majeure partie du financement que le gouvernement américain consacre à la recherche sur des maladies comme le cancer va à la science fondamentale et est acheminée par l'intermédiaire des National Institutes of Health (NIH). C'est une recherche qui pourrait ne pas être faite sans l'investissement des contribuables. Les dollars fédéraux ont aidé à produire des percées scientifiques comme le projet du génome humain.
Le NIH, en particulier par le biais de l'Institut national du cancer, contribue à environ 15 pour cent de tous les essais cliniques liés au cancer, mais la quantité qu'il donne est en déclin. Dans 2012, le NCI a dépensé environ 754 millions sur les essais cliniques, soit près de 100 millions de moins que dans 2008. Pour tirer parti de l'argent, le NCI finance rarement un essai entier par lui-même. Au lieu de cela, l'agence collabore avec des sociétés pharmaceutiques ou des établissements universitaires, et les essais soutenus par le NCI portent généralement sur de nouveaux médicaments et non sur la réutilisation de médicaments existants. Parmi les essais 1,785 que l'agence soutient actuellement, seuls 134 sont destinés aux essais humains de stade avancé, plus importants et plus coûteux, connus sous le nom de phase III.
Le NIH reconnaît que le développement de médicaments commerciaux a ses limites. Par exemple, un nouveau programme NIH cible ce que les chercheurs appellent la «vallée de la mort». Ce domaine englobe la recherche qui précède les études humaines clés, où les traitements languissent souvent faute de financement ou d'attention. Un projet pilote des NIH encourage les sociétés pharmaceutiques à laisser les chercheurs étudier les composés qui sont brevetés mais qui ne sont plus explorés. Dans 2013, le NIH a donné $ 12.7 millions répartis sur neuf projets. Selon John McKew, directeur scientifique par intérim de l'innovation préclinique au Centre national pour l'avancement des sciences de la traduction du NIH, l'effort ne se concentre pas sur les alternatives peu coûteuses qui pourraient être mises à disposition rapidement.
Holmes, le professeur de Harvard, dit que l'argent établit l'ordre du jour pour le développement de médicaments contre le cancer. "Ce qui est scientifique et sexy est motivé par ce qui peut être monétisé", dit-elle, "et cela devient la norme."
L'aspirine peut améliorer la survie et réduire la récurrence de certains cancers
En Septembre 2013, le Service de santé britannique a lancé un essai de l'aspirine randomisée, quelque chose que Holmes a eu du mal à faire aux États-Unis. L'essai, qui se déroulera sur 2025 et impliquera des milliers de patients, examinera si l'aspirine prise après des traitements curatifs standard peut améliorer la survie et réduire la récurrence des cancers du sein, colorectal, de la prostate et gastro-œsophagien.
Un résumé de l'essai explique que les préoccupations concernant la toxicité, en particulier le risque de saignement, sont parmi les raisons pour lesquelles l'aspirine n'a pas été étudiée pour la prévention primaire du cancer. Cependant, pour les patients déjà traités, le bénéfice potentiel en tant que traitement de suivi peut l'emporter sur les risques. Si l'on montre que l'aspirine fonctionne, «elle pourrait être mise en œuvre dans les pays riches en ressources et dans les pays pauvres en ressources et aurait un impact énorme, améliorant les résultats du cancer dans le monde entier», résume le résumé.
alternatives à faible coût comme l'aspirine doivent se battre pour examen au sein d'une communauté scientifique qui produit des médicaments anticancéreux efficaces qui peuvent commander 100,000 $ ou plus pour un cours de traitement. Les hausse des prix de ces médicaments inquiètent beaucoup impliqué dans la lutte contre le cancer. Certains des nouveaux médicaments seront éventuellement utilisés en combinaison, une étape qui pourrait pousser le coût du traitement dans les centaines de milliers, dit Lichter.
"Il y a un point où l'équation se décompose et vous ne pouvez plus supporter l'ensemble du processus de traitement," dit-il. "Nous avons besoin d'un environnement où nous pouvons avoir de nouveaux médicaments à un prix qui nous permet d'utiliser ces médicaments et permet à ces entreprises qui ont investi dans leur tirent un profit encore. Mais comment nous obtenons d'ici là on ne sait pas. "
Les compagnies pharmaceutiques: il y a eu "des progrès substantiels dans la lutte contre le cancer"
La recherche pharmaceutique et les fabricants de l'Amérique, le principal groupe de commerce représentant les plus grandes compagnies pharmaceutiques du monde, ont refusé de commenter au sujet des orphelins financiers. Une porte-parole du groupe a fourni un papier blanc qui fait le cas qu'il ya eu «des progrès substantiels dans la lutte contre le cancer." L'impact des nouvelles drogues prend des années pour réaliser pleinement, et les thérapies en cours d'élaboration pour les indications simples peuvent éventuellement être utiles pour d'autres cancers, le papier dit.
"Il est important de garder à l'esprit que les médicaments innovants sont ce qui fournissent la prochaine génération de médicaments génériques", a déclaré Sally Beatty, porte-parole de la société pharmaceutique Pfizer, dans un communiqué envoyé par la société.
L'accent principal du développement de médicaments contre le cancer aujourd'hui est sur les «thérapies ciblées» à la fois innovantes et lucratives. Ces médicaments bloquent la croissance et la propagation du cancer en interférant avec des molécules spécifiques impliquées dans la croissance tumorale. La mise au point de ces thérapies ciblées implique des expériences moléculaires et génétiques coûteuses, mais une fois breveté, l'investissement peut se traduire par d'énormes profits des sociétés pharmaceutiques.
La multinationale suisse Novartis a créé l'un des premiers médicaments ciblés. Gleevec traite la leucémie myéloïde et a transformé une maladie en phase terminale en maladie chronique chez de nombreux patients. Dans 2012, Novartis a réalisé des ventes mondiales de Gleevec de 4.7 milliards de dollars. L'année dernière, la FDA a approuvé son utilisation pour un autre type de leucémie qui affecte les enfants. Novartis a décliné une demande de commentaire sur la question des orphelins financiers.
Un sous-ensemble de thérapies ciblées consiste à empêcher les cellules cancéreuses d'échapper à la réponse immunitaire du corps. L'immunothérapie, comme on appelle les traitements, a longtemps été considérée comme une approche ratée jusqu'à des percées moléculaires récentes. Maintenant, la promesse de l'immunothérapie augmente les prix des actions de plusieurs entreprises qui développent des médicaments dans ce sens.
Bristol-Meyers Squibb, avec Yervoy, fut l'un des premiers à commercialiser une drogue dans cette catégorie. Même si le médicament n'est approuvé que pour le mélanome avancé, un cancer de la peau agressif, il a rapporté $ 960 millions l'année dernière. Un cours de traitement coûte environ $ 120,000. Bristol-Meyers a également refusé une demande de commentaires sur la question des orphelins financiers.
Certains des orphelins financiers Global Cures identifiés sont censés améliorer la réponse immunitaire aux tumeurs. Sans plus d'étude, il est difficile d'isoler exactement pourquoi ils fonctionnent comme ils le font. Vidula Sukhatme dit que c'est l'une des principales plaintes qu'elle et son mari reçoivent des scientifiques qui ne sont pas d'accord avec leur approche. "Ils les appellent 'médicaments sales'", dit-elle. "Ils disent:" Le monde entier va vers des thérapies ciblées et vous reculez. "
Sukhatme estime que ce qui compte plus d'une compréhension du mécanisme précis est de savoir si un médicament est efficace. Il est possible que ces alternatives peuvent avoir des effets synergiques qui ne peuvent être réduites à une cible moléculaire unique, dit-elle.
Minimiser les effets néfastes de la chimiothérapie
Avant même son diagnostic de cancer, Retsky avait extrait les documents originaux de Laird de la bibliothèque médicale de l'hôpital de Penrose à Colorado Springs, où il était professeur à l'Université du Colorado. L'étude initiale était basée sur des observations de tumeurs chez seulement des rongeurs 18 et un lapin. Des études antérieures contredisaient les résultats.
Après Retsky pesé les éléments de preuve, il a décidé de ne pas risquer sa récupération sur la chimiothérapie standard. En Janvier 1995, après une intervention chirurgicale pour enlever sa tumeur, Retsky était prêt pour le traitement. Pourtant, il avait pas de médecin. Un oncologue devra superviser.
Retsky trouvé Hrushesky, un médecin du cancer qui a partagé sa pratique entre le Centre médical Albany Stratton du ministère des Anciens Combattants à New York et un autre hôpital local. Hrushesky avait travaillé avec l'Institut national du cancer pour évaluer la thérapie et avait attiré l'attention sur une théorie selon laquelle les effets néfastes de la chimiothérapie pouvaient être minimisés en fonction de l'heure à laquelle elle était administrée. Pour accommoder les patients recevant une chimiothérapie aux heures impaires, Hrushesky a utilisé une pompe qui fonctionnait automatiquement. Il a également administré de faibles doses de chimiothérapie à des patients atteints de cancers en phase terminale dont les corps ne pouvaient pas supporter la thérapie conventionnelle à forte dose. Six ans plus tard, l'approche serait surnommée «thérapie métronomique» par un autre chercheur.
Alors qu'il était assis dans la salle d'attente de Hrushesky, Retsky se demanda comment l'oncologue saluerait sa proposition non conventionnelle. Hrushesky est sorti en bottes de cow-boy et a commencé à serrer la main de chaque patient dans la pièce. Retsky l'aimait immédiatement.
Dans la thérapie, Retsky a reçu de faibles doses d'un agent de chimiothérapie standard appelé fluorouracile (5-FU) par l'intermédiaire d'une pompe pendant qu'il dormait la nuit. Le trou dans sa poitrine à travers laquelle le médicament a coulé nécessaire une certaine fussing, mais il n'y avait pas d'inconfort. La thérapie a duré deux ans et demi, une période Retsky choisi sur la base de ses estimations de la croissance de la tumeur et la quantité de chimio nécessaire. Au total, Retsky reçu une plus grande dose de 5-FU que la norme concentrée thérapie. Autre que quelques ampoules de sang dans sa bouche et la peau légère fissuration sur ses mains, Retsky connu aucun des pires effets secondaires de la chimiothérapie, comme la nausée, la fatigue et la perte de cheveux, lui et Hrushesky dire.
Pendant sa thérapie, Retsky a pris un travail avec l'équipe de recherche du Dr Judah Folkman, un chercheur renommé sur le cancer dont le laboratoire de Boston a inauguré de nouvelles compréhensions de la façon dont les tumeurs se développent. Retsky dit que lui et Folkman, qui est décédé depuis, sont allés à une réunion avec un scientifique de pointe au Dana Farber Cancer Center à Boston, l'un des principaux centres de traitement du cancer du pays, pour lancer une exploration de la thérapie métronomique.
Personne n'était intéressé. Retsky dit qu'on leur a dit que c'était probablement la chirurgie plutôt que le traitement de suivi qui avait arrêté son cancer. Ce n'est pas une réponse déraisonnable, dit-il. Sans plus de recherche, il n'y a aucun moyen de savoir à coup sûr.
Thérapie métronomique: un orphelin financier quintessence
La thérapie métronomique est un orphelin financier par excellence, dit Vikas Sukhatme. Il a quelques données prometteuses derrière, mais pourquoi il semble fonctionner n'est pas bien compris. Retsky a utilisé un générique relativement bon marché. Des chercheurs indépendants au Canada, en Europe et en Inde explorent des agents similaires peu coûteux avec une thérapie métronomique. Le faible coût n'incite guère les sociétés pharmaceutiques à enquêter, mais en fait une source de grand intérêt pour le monde en développement.
Dans 2000, les chercheurs de Folkman ont publié une étude animale sur la thérapie métronomique et ont trouvé que cela semblait limiter la croissance tumorale. À peu près au même moment, un chercheur sur le cancer du département de biophysique médicale de l'Université de Toronto, Robert Kerbel, a réalisé une étude sur des animaux qui a abouti à des conclusions similaires. Des études humaines randomisées impliquant des centaines de patients européens et japonais qui ont subi une thérapie métronomique ont montré des taux de survie améliorés.
L'approche se heurte encore à des obstacles au-delà de l'incertitude sur la façon dont cela fonctionne. Une théorie, Kerbel dit, est que la thérapie métronomique déclenche une réponse immunitaire, en plus de l'effet toxique traditionnel chimio sur les cellules cancéreuses. Mais repérer une dose appropriée est difficile, de même que l'éthique de la participation des patients atteints de cancers à un stade précoce, dit-il. Un procès pourrait mettre en danger inutilement les patients soit en les exposant à un médicament toxique ne pas avoir besoin ou les obligeant à renoncer à un traitement mieux établie.
Néanmoins, un oncologue pédiatre français, Nicolas André, tente de promouvoir la thérapie métronomique dans le monde en développement et a organisé une fondation payer pour des études. "Pourrons-nous jamais traiter le cancer pour $ 1 par jour?" il demande dans un papier récent. "La réponse pourrait être un oui absolu, à condition d'encourager la recherche scientifique et les études cliniques sur les traitements métronomiques."
Retsky est moins confiant que la thérapie métronomique utilisant 5-FU sur le cancer du côlon à un stade précoce ne fera jamais l'objet d'essais aux États-Unis. "Le médicament était moins cher que l'eau stérile", dit-il, "donc aucune compagnie pharmaceutique ne dépenserait des millions de dollars pour le tester s'il n'y avait pas de récompense financière."
Le paradoxe de la mammographie: un phénomène controversé
Les données qui ont conduit Retsky et ses collègues à reconnaître les deux vagues de rechutes et la croissance erratique des tumeurs les ont également amenés dans le conflit le plus féroce sur le cancer du sein des dernières années 20: Quand les femmes devraient-elles avoir des mammographies?
Un de ses collaborateurs, Baum, avait aidé à établir le programme de mammographie pour le National Health Service en Angleterre dans les 1980s. La pensée derrière elle allait de soi. Attrapez la tumeur précoce. Sauver une vie. Mais le raisonnement n'a de sens que si la tumeur a grandi dans un linéaire, de manière prévisible.
Il était également possible, théorisa Baum, que les tumeurs pourraient ne jamais progresser; ils pourraient rester dormants pendant de longues périodes ou, moins probablement, pourraient même rétrécir. Avec les 1990, des études ont commencé à suggérer que les mammographies, pour les femmes plus jeunes, n'étaient pas utiles et pouvaient être nocives. Les femmes dans leurs 40 qui ont reçu des mammographies avaient un taux de mortalité légèrement plus élevé que les femmes qui n'en recevaient pas. Appelé le «paradoxe de la mammographie», le phénomène reste controversé. Baum a conclu que l'argent serait mieux dépensé pour le traitement plutôt que pour la mammographie.
La boîte à outils pour le traitement du cancer du sein agressif une fois qu'il migre vers une autre partie du corps reste limitée. La majorité des femmes environ 40,000 américains qui meurent d'un cancer du sein chaque année le faire lorsque le cancer réapparaît dans une autre partie du corps après la chirurgie. Il n'y a pas de remède une fois que la maladie a disparu métastatique, selon un rapport publié par le ministère de la Défense Programme de recherche sur le cancer du sein. Le terme de médiane de survie pour le cancer du sein métastatique est d'environ trois ans, un nombre qui n'a pas statistiquement changé en deux décennies.
Est-ce que la chirurgie du cancer du sein provoque une rechute?
En 1997, Retsky et Demicheli publié un article suggérant que ce pourrait être la chirurgie du cancer du sein lui-même qui a été à l'origine de la première vague de rechutes qu'ils avaient identifiés. Une simulation par ordinateur sur la base des données des femmes italiennes Demicheli avait étudié suggéré que le retrait d'une tumeur primaire du sein des femmes préménopausées avec le cancer dans un ganglion lymphatique déclenché une croissance du cancer ailleurs dans environ 20 pour cent des cas. Quelques années plus tard, Baum avancé que le calcul de la croissance de la tumeur ressemblait plus à la théorie du chaos que toute autre chose. Lui aussi, a suggéré que la chirurgie pourrait jouer un rôle dans les récurrences du cancer du sein. Le trio, ainsi que Folkman et d'autres chercheurs dans leur groupe, publié plusieurs autres articles dans le même sens, mais ce ne fut que 2005 que leurs théories sont entrés dans le grand public.
"Nous ne sommes pas en cours d'exécution à des journaux et des communiqués de presse," dit Retsky. "Nous voulions juste les données et de les présenter à nos collègues de la communauté scientifique."
Dans 2005, Retsky, Demicheli et Hrushesky ont publié un rapport dans le International Journal of Surgery qui proposait une chirurgie en tant que théorie pour expliquer à la fois le paradoxe de la mammographie et la première vague de rechute. Le papier n'a pas proposé que les femmes renoncent à la chirurgie - seulement que les données aient suggéré un besoin de plus de recherche. Mais cette fois, un article sur leur rapport dans le Wall Street Journal a fait connaître l'idée au grand public, où elle était considérée comme dangereuse parce qu'elle risquait d'effrayer les femmes d'un traitement vital.
Corrélation entre l'inflammation et la croissance du cancer
Qu'est-ce exactement connecté chirurgie et la récidive du cancer est resté un mystère pour Retsky et ses collaborateurs, qui ont proposé et rejeté diverses hypothèses. A cette époque, Retsky était chargé de cours à l'Hôpital pour enfants et Harvard Medical School de Boston et l'auteur de plusieurs articles scientifiques. On lui a demandé d'examiner une un exemple hors du Liban qui avait cité son travail. Il a décrit un patient atteint de cancer avancé qui s'était cogné la tête. Les tumeurs s'étaient développées sur le site de l'ecchymose. Retsky n'a pas pu expliquer pourquoi, mais un collègue du laboratoire Folkman lui a suggéré de regarder l'inflammation. Les études chez l'animal ont montré une corrélation entre l'inflammation et la croissance du cancer. Et la chirurgie a également causé une inflammation.
De là est née l'idée que l'inflammation elle-même pourrait être un facilitateur de la croissance métastatique. Retsky et ses collègues ont théorisé que l'acte de créer des blessures en chirurgie a stimulé le corps à la croissance dans le cadre du processus de guérison. Ceci à son tour pourrait propager les cellules cancéreuses. Si cela était vrai, l'intervention pour sauver les patients atteints de cancer du sein a dû commencer avant la chirurgie, les chercheurs ont conclu.
Dans 2010, Retsky et ses collaborateurs sont tombés sur un papier publié dans le journal de l'International Anesthesia Research Society par un anesthésiste basé en Belgique nommé Patrice Forget. Il avait examiné les données rétrospectives d'un chirurgien belge dont les patients atteints d'un cancer du sein avaient reçu des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) avant l'intervention chirurgicale dans l'espoir qu'ils atténueraient la douleur postopératoire. Parmi les AINS utilisés, il y avait le kétorolac.
Après la chirurgie, les patients ont tous reçu le traitement standard de la chimiothérapie, de la radiothérapie et de la thérapie endocrinienne. La taille de l'étude était petite - patients 327 qui avaient subi une mastectomie entre Février 2003 et Septembre 2008. Parmi ceux-ci, 175 avait reçu du kétorolac.
Oubliez constaté que le cancer a récidivé en 17 pour cent des patients qui ne reçoivent pas kétorolac et seulement 6 pour cent de ceux qui ont fait. L'association était statistiquement significative et maintenue même lorsque ajusté pour l'âge et d'autres caractéristiques. Il n'y avait pas d'effet pour les autres AINS bien que cela peut avoir été une fonction de ne pas assez de patients les essayer, dit Forget.
Les données cliniques provenant d'études animales et rétrospectivement chez l'homme existait déjà suggérant que les AINS pourraient aider à limiter la croissance de la tumeur. Au moins une autre grande rétrospective étude publié dans la revue à comité de lecture Cancer Causes & Control a rapporté que les AINS pourraient limiter les récidives du cancer du sein. Forget ne savait pas pourquoi le kétorolac pourrait fonctionner mieux que les autres AINS, bien qu'il ait postulé diverses théories.
Ketorolac, un générique, est considéré comme un médicament relativement non toxique. Aucune entreprise ne le possède. Le médicament peut coûter aussi peu que $ 5 une dose et pourrait seulement être nécessaire une fois avant la chirurgie mammaire. Retsky dit qu'un essai clinique à grande échelle en Inde pourrait fournir une meilleure population de patients pour l'étude et être fait pour aussi peu que quelques millions de dollars. Mais parce qu'il est si bon marché, ketorolac offre peu d'incitation au profit.
Retsky a rencontré Brandy Heckman-Stoddard, directeur de programme pour le groupe de recherche sur le cancer du sein et de la gynécologie pour l'Institut national du cancer. Elle avait vu une de ses présentations lors d'une conférence scientifique et avait été intriguée. "Le travail de Retsky est très provocateur, mais il est difficile de croire qu'un traitement aussi court des AINS pendant la chirurgie puisse avoir un effet si dramatique sur la récurrence", dit-elle.
Norton de Sloan-Kettering est également au courant du document de Forget sur le kétorolac, mais il prévient qu'il y a trop de variables potentielles pour tirer des conclusions définitives à partir d'une seule étude rétrospective. Bien qu'il ne s'agisse pas de son premier choix, Norton croit que les effets du kétorolac et d'autres AINS sur le cancer du sein valent la peine d'être explorés et sont des types de recherche pour lesquels il n'existe pas de modèle d'affaires. "Est-ce une hypothèse méritoire à tester?" il dit. "Oui, je le pense."
Donner patients kétorolac avant la chirurgie est pas sans risque. Dans certains cas, il peut conduire à des saignements. Il est une question légitime, dit Vikas Sukhatme, et une que les chirurgiens auraient à comprendre. Oubliez les notes que l'American Society of Anesthesiologists rapport approuve l'utilisation de ketorolac pour la douleur avant la chirurgie.
Le National Cancer Institute estime le coût annuel actuel du traitement du cancer du sein aux États-Unis à environ 19 milliards. Si une seule injection d'un médicament à faible coût pouvait sauver des vies et réduire ces coûts, Vikas Sukhatme soutient qu'il vaut la peine d'investir dans des recherches définitives sur son efficacité et sa sécurité.
"Personnellement, devrais-je choisir un médicament analgésique [à prendre avant] la chirurgie du cancer du sein, je choisirais le kétorolac", dit Demicheli. "Mais c'est toujours un choix raisonnable, pas un choix scientifiquement basé.Pour résoudre la question, au moins un essai clinique randomisé de haute qualité est nécessaire."
Une acceptation généralisée ne viendra pas sans essais qui donnent confiance aux médecins. Gauri Bhide, un oncologue communautaire de la région de Boston qui a consulté Global Cures et croit en sa mission, affirme qu'elle ne prescrit pas de kétorolac. "Les chirurgiens me tueraient", dit-elle. "Jusqu'à ce que quelqu'un leur dise qu'il est sûr de prendre juste avant la chirurgie, ils ne vont pas le faire."
Oublier essaie. Après plusieurs rejets, il a bricolé assez d'argent pour un essai à double insu limitée cela a commencé l'année dernière. L'un des donateurs est une petite fondation belge appelée Le fonds anticancéreux. Comme Global Cures, le groupe a une double mission de fournir des informations sur les remèdes alternatifs et d'encourager leur étude. Il a été lancé par un riche magnat de l'immobilier européen, Luc Verelst, né de son expérience en essayant d'aider sa sœur, qui souffrait d'un cancer de l'utérus.
Pourtant, l'étude de Forget n'est pas assez grande pour être déterminante. "C'est une étude pilote", explique Retsky. "Ce n'est pas conçu pour confirmer ou infirmer [si le médicament fonctionne]".
L'argent pour les essais n'est pas facile
L'argent pour les essais ne sera pas facile. Retsky et ses collaborateurs ont reçu une bourse de recherche 600,000 de 2009 de la Fondation Susan G. Komen pour le cancer du sein. Le groupe leur a refusé de l'argent pour un essai clinique de kétorolac quelques années plus tard. Selon un porte-parole de la fondation, seuls environ 3% des investissements dans les essais cliniques de Komen vont à de grandes études de phase finale. Le groupe de Retsky a dépassé le premier tour de financement du ministère de la Défense, qui a injecté près de 3 milliards de dollars dans la recherche sur le cancer du sein depuis 1992. Alors l'argent pour le programme du DOD a été mis à l'écart par les coupes budgétaires de séquestration mandatées par le Congrès, a dit Retsky.
Un des médicaments de Global Cures a trouvé un soutien pour un essai à grande échelle - bien qu'il ait fallu plus d'une douzaine d'années de rédaction de subventions, de réunions et de percées cliniques d'autres chercheurs à Pamela Goodwin, oncologue canadienne, pour concilier ce qui sera finalement près d'un million $ 30 étude.
La metformine, médicament contre le diabète de type 2 largement utilisé, un médicament générique associé à une réduction du risque de cancer du sein, fait maintenant l'objet d'un essai 3,500-patient impliquant des centres médicaux 300 que Goodwin caractérise comme des os nus. Le NCI fournit environ la moitié du financement, principalement pour les centres basés aux États-Unis, avec des contributions provenant également d'organismes sans but lucratif canadiens et des gouvernements britannique et suisse.
Compte tenu des compressions récentes dans le financement du gouvernement américain, Goodwin et Lois Shepherd, chercheuse principale au Groupe des essais cliniques de l'Institut national du cancer du Canada, croient que ce qu'ils ont fait ne peut probablement pas être reproduit.
"Si ce procès était présenté pour approbation aujourd'hui, je ne suis pas sûr qu'il serait approuvé - et cela n'a rien à voir avec la science», dit Berger.
Les Sukhatmes espèrent que Global Cures peut servir d'entremetteur entre les chercheurs qui veulent mener des essais sur des alternatives prometteuses et des fondations familiales ou d'autres donateurs qui pourraient les financer. Le groupe prévoit également d'utiliser le crowdsourcing pour recueillir des fonds auprès des patients et d'autres personnes susceptibles de vouloir faire des dons pour des essais.
Selon Kenneth Kaitin, directeur du Centre Tufts pour l'étude du développement de médicaments, les groupes de patients sont devenus beaucoup plus actifs dans la façon dont ils abordent le financement des essais cliniques.
"[Les patients] ont tout intérêt à voir le produit développé", dit-il. "Leur objectif n'est pas de gagner beaucoup d'argent, mais de sortir [la drogue]".
Les Sukhatmes espèrent créer un moyen pour les patients pour documenter en ligne les traitements qu'ils subissent. Exploiter l'expérience des patients atteints de cancer est aussi un objectif de l'American Society of Clinical Oncology, dit Lichter, le PDG du groupe. La société veut compiler et analyser les expériences des patients à l'échelle nationale pour mieux orienter les patients et les médecins. "Il y a beaucoup de connaissances là-bas, mais il est enfermé dans des fichiers individuels et des dossiers», dit Lichter.
Vikas Sukhatme dit que l'expérience de Retsky avec son propre cancer illustre ce que Global Cures espère faire. Retsky était un patient qui, après une recherche minutieuse, a adopté un traitement financier orphelin et documenté le résultat. La toxicité du traitement n'était pas mauvaise. Retsky y entra les yeux ouverts et comprit les compromis. Bien que son cas soit loin d'être concluant, s'il y avait des gens de 50 comme Retsky dont les données collectives montraient de bons résultats, cela jetterait les bases d'une étude plus approfondie, estime Sukhatme.
Bien que Retsky et ses collaborateurs soient frustrés par le manque de progrès sur le kétorolac, ils sont optimistes que les progrès scientifiques en cours, y compris les nouvelles thérapies ciblées, auront finalement un impact réel. Pourtant, ils s'inquiètent que ces nouvelles thérapies ne seront disponibles que pour les riches.
"C'est tellement cher que ça me fait pleurer", dit Baum, l'oncologue britannique. "Je pleure pour tous les pauvres du monde qui n'auront jamais accès à un tel traitement."
* Sous-titres par InnerSelf
A propos de l'auteur
Jake Bernstein est un journaliste professionnel pour ProPublica. Il a été présenté dans le Best Business Writing de 2012 et 2013. En avril, 2011, Bernstein et son collègue Jesse Eisinger ont reçu le Prix Pulitzer pour les reportages nationaux pour une série de reportages sur les pratiques discutables de Wall Street qui ont contribué à faire de la crise financière la pire depuis la Grande Dépression.
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