Image Adrien Gadini
Lancement de la Heart Foundation en Australie nouvelles directives nationales sur la gestion de l'hypertension artérielle (hypertension). Il y a eu plusieurs changements depuis la dernière édition, mais celui faire les manchettes est une cible de pression artérielle basse. Au lieu de viser un objectif (systolique) de 140 chez la plupart des personnes souffrant d'hypertension, 120 est recommandé pour beaucoup.
Après une lecture attentive, les changements semblent prudents et bien alignés sur les preuves récentes.
Mais le danger de réduire la nouvelle cible de TA à un titre est qu'il pourrait sembler que nous devrions ramener la tension artérielle de tout le monde à 120. Ce n'est certainement pas ce que disent les nouvelles lignes directrices ou ce que les preuves appuient. C'est complexe, et ici je vais essayer d'expliquer les détails.
Qu'est-ce que l'hypertension artérielle et pourquoi s'en inquiéter?
La pression artérielle est la force avec laquelle le sang pousse sur les parois des artères du corps. À chaque battement du cœur, cette pression augmente et son maximum s'appelle la pression artérielle systolique. Ensuite, lorsque le cœur se détend entre les battements, la pression diminue et son minimum s'appelle la pression artérielle diastolique. La combinaison de ces deux mesures donne les nombres familiers de tension artérielle haut / bas - par exemple, 120/80, qui est une lecture «normale» de manuel.
L'hypertension est définie comme une tension artérielle au repos constamment supérieure à 140/90, à plusieurs reprises. Nous avons besoin de plusieurs lectures car la pression artérielle est instable et change pour de nombreuses raisons. L'un est «l'effet blouse blanche» d'être dans une pièce avec un médecin. Pour cette raison, les nouvelles lignes directrices insistent également sur l'importance des mesures de tension artérielle prises automatiquement par une machine, et souvent ailleurs que dans le cabinet d'un médecin.
L'hypertension est un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires telles que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Médicaments pour réduire la pression artérielle (antihypertenseurs) peut prévenir certains de ces événements désagréables.
Notre inquiétude quant aux risques posés par l'hypertension dépend en partie de l'hypertension artérielle - plus elle est élevée, plus le risque est élevé. Les personnes qui ont déjà eu une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral courent évidemment un risque élevé d'en subir une autre. Mais il existe également de nombreux autres facteurs de risque, notamment l'âge, le sexe, le tabagisme, le diabète et le taux de cholestérol.
Pour les personnes qui n'ont pas encore eu de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral, calculer le «risque cardiovasculaire absolu» est généralement une bonne idée. Cela se fait en branchant la pression artérielle moyenne, l'âge, etc. dans une calculatrice spéciale (comme cvdcheck.org.au or QRisque). Plus le risque absolu est élevé, plus les antihypertenseurs sont susceptibles d'être utiles.
Cibles de traitement de la pression artérielle et nouvelles preuves
Les objectifs de tension artérielle ont beaucoup changé au fil du temps. Un de mes collègues plus âgés se souvient avoir appris il y a des années qu'une pression systolique acceptable était "100 ans plus votre âge".
Depuis plusieurs décennies, un objectif inférieur à 140/90 est recommandé pour la plupart des patients. Un objectif plus strict pour les personnes atteintes de diabète est venu, puis est allé, comme un procès semblait le soutenir, alors un plus grand procès l'a réfuté. Il y a également eu des changements d'objectifs pour d'autres groupes de personnes, comme les personnes atteintes d'insuffisance rénale. J'ai ressenti une certaine lassitude à propos de ces «poteaux de but changeants» parmi les collègues médecins.
Le déclencheur de la nouvelle cible systolique 120 est un nouvel essai important appelé SPRINT, qui a été publié à la fin de l'année dernière. Près de 10,000 120 personnes souffrant d'hypertension ont été assignées au hasard à un objectif de tension artérielle systolique de 140 ou 121.4. Les pressions systoliques moyennes obtenues étaient respectivement de 136.2 et XNUMX.
Après un peu plus de trois ans, il y avait des différences significatives entre les deux groupes, avec moins de crises cardiaques et de décès dans le groupe visant une tension artérielle de 120.
Mais le diable est dans les détails. Premièrement, les personnes de l'étude SPRINT n'étaient pas à faible risque - elles avaient toutes au moins 50 ans (âge moyen 68) et avaient, en moyenne, un risque cardiovasculaire absolu sur 10 ans calculé d'environ 20%. Les résultats ne peuvent donc pas être appliqués en toute confiance aux patients plus jeunes ou aux patients à faible risque.
Deuxièmement, l'essai n'a inclus aucune personne atteinte de diabète, aucune personne ayant déjà subi un AVC ou personne vivant dans une maison de soins infirmiers. Encore une fois, les résultats ne peuvent pas être appliqués à ces groupes.
Troisièmement, l'essai a été interrompu plus tôt que prévu en raison des premières preuves convaincantes du bénéfice. Ceci est raisonnable pour des raisons éthiques, afin de ne pas continuer à soumettre le groupe cible 140 à leur traitement inférieur. Mais les essais se sont arrêtés tôt en mai surestimer comment fonctionnent les traitements.
Quatrièmement, la proportion de personnes qui en ont bénéficié n'était pas importante. Au cours de l'étude, environ 60 personnes ont dû être traitées (jusqu'à la cible de 120 au lieu de 140) pour chaque événement cardiaque ou cérébral désagréable évité, et 90 personnes pour chaque décès évité.
Cinquièmement, il y avait quelques autres préjudices dans le groupe avec la cible 120, tels que des évanouissements, des problèmes de chimie sanguine (électrolytes) et des lésions rénales. (Cela dit, ils étaient également peu nombreux, et bon nombre de ces dommages sont plus mineurs que les avantages ci-dessus.)
Sagement, nos nouvelles lignes directrices nationales reconnaissent bon nombre de ces mises en garde. Ils ne préconisent pas «120 pour tout le monde». Ils limitent la cible 120 à des personnes comme celles de l'essai SPRINT, avec un risque cardiovasculaire significativement élevé et sans diabète ni antécédents d'AVC. Et ils conseillent de surveiller attentivement les effets secondaires observés dans SPRINT.
Que faire
Si vous souffrez d'hypertension, vous vous demandez peut-être ce que vous devriez faire. Parce que c'est compliqué, il est sage d'en parler à votre médecin. Une conversation pourrait inclure l'estimation de votre risque absolu et la question de savoir si vous êtes le genre de personne que l'essai SPRINT suggère que cela pourrait bénéficier.
Sachez qu'il s'agit d'un changement de directive très récent, et beaucoup d'entre nous, médecins, sont toujours aux prises avec les preuves et se sentent un peu incertains quant aux nouveaux objectifs. Le fait de viser ou non la nouvelle cible faible dépendra non seulement de votre niveau de risque, mais également de vos propres préférences et valeurs.
Je ne sais pas particulièrement si je dois suggérer une cible 120 à mes patients âgés fragiles. L'essai SPRINT ont montré des avantages chez les plus de 75 ans, y compris certaines personnes «fragiles». Mais comme les personnes vivant dans les maisons de retraite n'étaient pas incluses, je me méfie encore un peu des cibles faibles dans ce groupe. Je discutais de mon incertitude avec ces personnes (ou leurs décideurs), j'explorais leurs objectifs et je prenais une décision partagée.
Je ne sais pas non plus combien de médicaments je devrais prescrire pour essayer d'atteindre 120. Les antihypertenseurs ont tendance à être ajoutés progressivement - si l'un ne suffit pas, nous en ajoutons un autre. Dans SPRINT, la personne moyenne visant 120 a fini sur environ trois médicaments antihypertenseurs.
Mais certains de mes patients n'atteindront pas la cible 120 même après quatre antihypertenseurs. Je ne suis pas du tout convaincu que je devrais combiner plus de trois ou quatre antihypertenseurs, car les preuves du bénéfice de ces combinaisons sont rares.
Les gens qui essaient d'atteindre 120 mais n'y arrivent pas n'ont pas à paniquer. En termes de réduction des risques, atteindre 120 est «la cerise sur le gâteau». Toute réduction de la pression artérielle, si elle est obtenue par des antihypertenseurs éprouvés, est susceptible de réduire quelque peu le risque, quels que soient les objectifs.
Et il existe d'autres moyens de réduire les risques. Ceux-ci incluent des changements de style de vie (arrêter de fumer, faire de l'exercice, avoir une alimentation saine, éviter l'excès de sel et d'alcool) et parfois avec d'autres médicaments (tels que statines).
À propos de l’auteur
Brett Montgomery, maître de conférences en médecine générale, University of Western Australia
Cet article est republié de The Conversation sous une licence Creative Commons. Lis le article original.
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