Pourquoi nous devrions repenser le traitement de la douleur chronique

Pourquoi nous devrions repenser le traitement de la douleur chronique

Au cours des dernières décennies, la médecine a été témoin d'un profond changement d'attitude à l'égard de la douleur chronique, en particulier des opioïdes. Bien que ces changements visaient à soulager un grand nombre de personnes, ils ont également alimenté une épidémie d'abus d'opioïdes sur ordonnance et d'héroïne.

Réduire les abus est un défi qui déborde sur le Campagnes politiques 2016. Parmi les appels en faveur d'un meilleur traitement de la toxicomanie et de la surveillance des ordonnances, il pourrait être temps pour les médecins de repenser la façon de traiter la douleur chronique.

Racines anciennes, défis modernes

Une classe de médicaments qui comprend la morphine et l'hydrocodone, opioïdes tire leur nom de l'opium, en grec pour «jus de pavot», la source d'où ils sont extraits.

En fait, l'un des premiers comptes de dépendance aux narcotiques se trouve dans l'Odyssée d'Homère. L'un des premiers lieux d'Ulysse et son équipage terre assiégée sur leur voyage de retour de Troie est la terre des Lotophages. Certains de ses hommes mangent de la Lotus, tomber dans l'apathie somnolent. Bientôt, les toxicomanes apathiques se soucient de rien, mais le médicament et pleurent amèrement quand Odysseus les oblige à leurs navires.

Pendant des décennies aux États-Unis, les médecins ont résisté à la prescription d'opioïdes, en partie par crainte que les patients de développer la dépendance et la toxicomanie. À partir des 1980s et 1990s, cela a commencé à changer.

Basé sur des expériences avec des soins de fin de vie, certains médecins et les compagnies pharmaceutiques ont commencé à dire que les opioïdes devraient être utilisés plus libéralement pour soulager la douleur chronique. Ils ont soutenu que les risques de dépendance avaient été surestimés.

Depuis 2001, la Commission mixte, un groupe indépendant qui accrédite les hôpitaux, a exigé que la douleur soit évaluée et traitée, conduisant à des échelles numériques d'évaluation de la douleur et à la promotion de la douleur comme «cinquième signe vital». Les médecins et infirmières demandent régulièrement aux patients d'évaluer la gravité de leur douleur. sur une échelle de zéro à 10.

Bien qu'il soit impossible de mesurer strictement le poids de la douleur en dollars, il a été estimé que le coût total des soins de santé attribuable à la douleur varie de US $ 560 milliards à $ 635 milliards par an, ce qui en fait une importante source de revenus pour de nombreux professionnels de la santé, hôpitaux et compagnies pharmaceutiques.

Plus de prescriptions pour Opioïdes Have Fed Abuse

Aujourd'hui, on estime que 100 millions de personnes aux États-Unis souffrent de douleurs chroniques - plus que le nombre avec le diabète (26 millions), les maladies cardiaques (16 millions) et le cancer (12 millions). Beaucoup de ceux qui souffrent de douleurs chroniques seront traités avec des opioïdes.

Dans 2010, un nombre suffisant d'analgésiques sur ordonnance a été prescrit pour soigner chaque adulte américain toutes les quatre heures pendant un mois. La nation est maintenant au milieu d'une épidémie d'abus d'opiacés et des médicaments d'ordonnance loin surclasser les drogues illicites comme causes de surdose de drogue et de mort.


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De plus, il est estimé que 5.1 millions d'Américains abusent des analgésiques, et presque deux millions d'Américains souffrir de dépendance aux opioïdes ou de dépendance. Entre 1999 et 2010, le nombre de femmes qui meurent chaque année d'une surdose d'opioïdes a augmenté cinq fois. Le nombre de décès chaque jour de surdoses d'opioïdes dépasse celui des accidents de voiture et des homicides.

En réponse, la Drug Enforcement Agency et un certain nombre de législatures d'État ont restrictions resserrées sur la prescription d'opioïdes.

Par exemple, les patients doivent avoir une prescription écrite Obtenir Vicodin et les médecins ne peuvent pas prescrire d'ordonnances. L'inconvénient, bien sûr, est que de nombreux patients doivent consulter leur médecin plus souvent, ce qui constitue un défi pour ceux qui sont gravement malades.

Certains patients cherchent plusieurs ordonnances pour les opioïdes afin qu'ils puissent faire un profit en vendant des pilules supplémentaires. L'augmentation du recours abusif aux opioïdes sur ordonnance est également liée à une augmentation du nombre de personnes l'héroïne.

Un changement radical dans le traitement de la douleur a contribué à créer l'épidémie d'abus d'opioïdes, et un autre changement dans la façon dont les médecins perçoivent la douleur chronique pourrait aider à la freiner.

Regarder au-delà de la douleur physique

Dans une récente article Dans le New England Journal of Medicine, deux médecins de l'Université de Washington, Jane Ballantyne et Mark Sullivan, soutiennent que les médecins doivent réexaminer les véritables forces et faiblesses des opioïdes. Alors que ces médicaments peuvent être très efficaces pour soulager la douleur à court terme associée aux blessures et à la chirurgie, les auteurs disent «il y a peu de preuves soutenant leur bénéfice à long terme».

Selon les auteurs, l'une des raisons pour lesquelles les opioïdes sont devenus si répandus aujourd'hui est la tendance à réduire les scores d'intensité de la douleur, ce qui nécessite souvent «des doses croissantes d'opioïdes au détriment de la fonction et de la qualité de vie». le score ne rend pas nécessairement le patient meilleur.

Ils soulignent que l'expérience de la douleur n'est pas toujours égale à la quantité de lésion tissulaire. Dans certains cas, tels que l'accouchement ou la compétition sportive, les individus peuvent tolérer des douleurs même insoutenables dans la poursuite d'un objectif important. Dans d’autres situations, une douleur moins intense, en particulier une douleur chronique, peut s’avérer insupportable, en partie parce qu’elle est ressentie dans un contexte d’impuissance et de désespoir.

Au lieu de se concentrer strictement sur l'intensité de la douleur, disent-ils, les médecins et les patients devraient accorder une plus grande attention à la souffrance. Par exemple, lorsque les patients comprennent mieux ce qui cause leur douleur, ne perçoivent plus la douleur comme une menace pour leur vie et savent qu'ils reçoivent un traitement efficace pour leur condition sous-jacente, leur besoin d'opioïdes peut souvent être réduit. Cela signifie se concentrer davantage sur la signification de la douleur que sur son intensité.

Cela aide à expliquer pourquoi un groupe de patients, ceux qui ont des problèmes de santé mentale et de toxicomanie préexistants («double diagnostic»), sont particulièrement mal servis par les médecins qui basent les doses d'opioïdes strictement sur les scores d'intensité de la douleur. Ces patients sont plus susceptibles d'être traités à long terme par des opioïdes, d'abuser de leurs médicaments et de subir des effets indésirables entraînant des visites à l'urgence, des hospitalisations et la mort - souvent sans amélioration de leur état sous-jacent.

Le point est que les scores d'intensité de la douleur sont une mesure imparfaite de ce que le patient éprouve. Quand il s'agit de la douleur chronique, disent les auteurs, «l'intensité n'est pas une simple mesure de quelque chose qui peut être facilement réparée». Les patients et les médecins doivent plutôt reconnaître les dimensions psychologiques, sociales et même spirituelles de la souffrance.

Pour Ballantyne et Sullivan, l'un des chaînons manquants est la conversation entre le médecin et le patient, «ce qui permet au patient d'être entendu et au clinicien d'apprécier les expériences du patient et d'offrir empathie, encouragement, mentorat et espoir».

Si les auteurs ont raison, en d'autres termes, les patients et les médecins doivent trouver un équilibre nouveau et différent entre se fier au bloc de prescription et développer des relations plus solides avec les patients.

Un problème, bien sûr, est que de nombreux médecins ne sont pas particulièrement désireux de développer des relations solides avec les patients souffrant de douleur chronique, l'abus de substances et / ou la maladie mentale. Une raison en est la stigmatisation persistante généralisée associée à de telles conditions.

Il faut un médecin ayant un sens de l'appel particulier pour consacrer le temps et l'énergie nécessaires pour prendre contact avec de tels patients, dont beaucoup peuvent s'avérer particulièrement difficiles à traiter.

Dans de trop nombreux cas aujourd'hui, il s'avère plus facile d'engourdir la souffrance avec une ordonnance pour un opioïde.

A propos de l'auteurLa Conversation

Richard Gunderman est professeur de radiologie, de pédiatrie, d'éducation médicale, de philosophie, d'arts libéraux, de philanthropie et de sciences médicales et d'études en santé à l'Université de l'Indiana.

Cet article a été publié initialement le La Conversation. Lis le article original.


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