Harold Shipman, le meurtrier le plus prolifique du Royaume-Uni, aurait été 70 cette année s'il ne s'était pas tué il y a 16 il y a quelques années Prison de Wakefield. Il a réussi à tuer au moins 250 femmes sans alerter les soupçons. Le sifflet a été sonné par un membre de la famille de l'une des victimes. Alors, pourquoi un coroner n’a-t-il pas saisi le cas et combien de décès non naturels ont été officiellement oubliés?

Que font les coroners?

Un coroner est un officier de justice indépendant, nommé et payé par l'autorité locale compétente. Il s'agit généralement d'un avocat ou d'un médecin de cinq ans, bien que toutes les nouvelles nominations doivent désormais être légalement qualifiées. Leur travail consiste à enquêter sur les décès violents, non naturels ou de cause inconnue en vue de déterminer qui était le défunt, quand et où ils sont morts et, surtout, comment ils sont morts.

Chaque année en Angleterre et au pays de Galles, environ 507,000 meurent, dont environ 45% seront signalés aux coroners. Et il existe actuellement 96 zones de coroner locales séparées, chacune avec leur propre coroner principal.

Le temps du changement

L’échec du système de coroner dans l’affaire Shipman a conduit à deux révisions: une par Dame Janet Smith et un par Tom Luce. Les deux études ont révélé une approche incohérente entre les zones de coroner et ont toutes deux informé le gouvernement qu’il fallait un service de coroner national indépendant.

Harold Shipman Reuters

Mais le conseil a été ignoré et nous restons coincés avec les restes d'un système fragmenté vieux de 800, aux normes variées. Qu'il s'agisse ou non d'enquêter sur un décès, sur la base de l'enquête ou de l'ouverture d'une enquête, et même sur la classification des décès, la situation varie énormément d'un pays à l'autre. Il est important d'avoir des normes cohérentes, car le processus indique comment nos concitoyens laissent la vie de manière inhabituelle et souvent évitable.

Nous devrions nous attendre à deux choses du processus: des décès similaires dans des circonstances similaires devraient être traités de la même manière dans toutes les zones de coroner, et les catégories dans lesquelles les décès sont placés devraient avoir le rapport le plus étroit possible avec les circonstances de leur décès.

Différentes conclusions

Le coroner a trois décisions principales à prendre en cas de décès. Premièrement, devraient-ils accepter la mort pour enquête? Les principes généraux sont que si le décès est violent, non naturel ou de cause inconnue, il faut enquêter. Cependant, les règles de signalement locales signifient que ce qui est considéré comme violent ou non naturel varie d’une région à l’autre. J'ai examiné les données pour le période de dix ans à partir de 2000-2010 et a trouvé une gamme incroyable de rapports de décès au coroner, allant de seulement 12% de tous les décès dans certaines zones à 87% dans d’autres. Il est peu probable que cela représente la variation naturelle de la proportion de morts violentes et non naturelles par zone.

Deuxièmement, une fois l’enquête terminée, le coroner doit décider d’ouvrir une enquête. Une enquête est ouverte lorsque la raison initiale d'accepter le décès pour une enquête - cause violente, contre nature ou inconnue - est toujours valable après les enquêtes initiales. Les données pour la même période ont montré que le nombre de décès en enquête allait de 6% dans certaines régions à 29% dans d’autres.

La troisième et dernière décision du coroner consiste à déterminer le verdict approprié pour le décès. Il y a six verdicts communs (maintenant appelés «conclusions»): causes naturelles, décès accidentel, suicide, maladie professionnelle, verdict ouvert et verdict «narratif» de plus en plus utilisé dans lequel les circonstances de la mort sont consignées dans un bref récit.

Vous pensez peut-être que les zones de coroner ont un profil de verdicts assez similaire, mais en réalité, ils varient aussi considérablement. Par exemple, les verdicts narratifs pour la période 2000-2010 allaient de zéro dans certaines régions, comme Carmarthenshire dans le sud-ouest du pays de Galles, à 46% de tous les verdicts rendus dans une autre (Birmingham et Solihull). Et dans le Shropshire du Sud, seulement 3% des verdicts d’enquête ont été enregistrés comme des morts naturelles, alors que ce verdict représentait un incroyable 52% des conclusions de l’enquête dans Sunderland. Les taux de suicide allaient de 4% à 27%.

Le problème continue

Bien que ma recherche ait examiné les données jusqu’à 2010, la dernière statistiques du gouvernement révéler que les incohérences dans les rapports persistent. Les taux de signalement locaux de 2014 ont varié de 24% à 96% de tous les décès et les enquêtes en cours ont varié de 5% à 22% de tous les décès signalés. Pour la première fois, le rapport du ministère de la Justice montre des différences locales dans le choix du verdict, montrant que les taux de suicide pour l'année vont de 4% de tous les verdicts (à Peterborough) à 31% (à East Sussex et à Ceredigion en Pays de Galles).

Est-ce important? Les résultats très variés à travers le pays prouvent que toutes les zones de coroner ne peuvent pas parvenir à un juste équilibre entre les besoins de l'État et les droits des personnes endeuillées. Les causes de décès, fondées sur une classification précise et une approche cohérente, constituent le point de départ de la définition des priorités en matière de politique sociale préventive et de médecine. Les personnes endeuillées et notre capacité à prévenir d'autres décès ne sont pas bien servies. Oui c'est important.