Avec l'adoption de la loi sur les soins de santé des républicains, la Chambre des représentants semble dire que l'élaboration d'un plan visant à assurer les Américains n'était vraiment pas si difficile après tout. Il a juste fallu un peu plus d'une subvention - US $ 8 milliards pour être précis - pour les gens vraiment malades pour rendre le Congrès à l'aise avec l'alternative à la Loi sur les soins abordables.

Mais d'être professeur de finance de la santé et ancien PDG d'assurance, je sais qu'il est vraiment beaucoup plus difficile de garder tous les assureurs en concurrence agressive sur le marché, tous les fournisseurs axés sur la haute qualité et tous les patients choisissent judicieusement parmi leurs options de couverture et de soins.

L'un des plus grands problèmes sous-jacents est la confusion sur ce que nous achetons ici et les incitations nécessaires pour que tout le monde se comporte.

Qu'est-ce qu'on achète de toute façon?

La première confusion concerne la nature même de l'assurance maladie. La discussion révèle souvent que nous sommes en train d'acheter un service et que nous payons beaucoup pour financer une nouvelle voiture. Alors pourquoi devrais-je payer plus cher en frais de financement que ce que je reçois réellement? Si je veux une VW, pourquoi devrais-je payer pour une BMW? Je n'ai pas besoin de services de maternité ou de santé mentale, mais ils font partie de l'ensemble des avantages essentiels que je dois acheter. Et cela augmente ma prime.

Mais l'assurance maladie n'est pas un financement automobile. De par sa nature même, c'est le plus étrange des produits, un que j'espère ne pas devoir utiliser mais qui est là quand j'en ai besoin. Je n'achète pas de services spécifiques mais l'accès à des services potentiels, dont les détails ne sont pas connus à l'avance. Ce billet est très précieux, mais le prix est diablement difficile.

Pour que cela fonctionne, je dois partager mon besoin potentiel avec un grand groupe de consommateurs partageant les mêmes idées et qui espèrent également ne pas avoir à utiliser le ticket. Mais contrairement à la loterie, où je veux gagner et obtenir tout cet argent pour le billet $ 2 que j'ai acheté, je suis mécontent si je "gagne" avec mon assurance santé et que je récupère plus que ce que j'ai payé en cas de maladie grave. C'est cette nature confuse du produit qui mène à une mauvaise politique et à de mauvaises décisions d'achat.

Le patch proposé s'use

La pièce L'AHCA propose de retirer du bassin d'assurance davantage de personnes susceptibles d'avoir besoin de services, en laissant au reste une prime plus proche de ce dont ils ont vraisemblablement besoin en tête-à-tête.

Assouplir les exigences en matière de tarification pour permettre aux assureurs de facturer davantage aux personnes ayant des conditions variables nous rapproche encore plus de cette image. Pourquoi les malades ne devraient-ils pas payer plus puisqu'ils utilisent plus de services? L'espoir apparent est de se rapprocher de l'hypothèse implicite de soins de santé comme le financement automobile - je reçois ce que je paie.

Malheureusement pour nous tous, c'est une proposition perdante. Il y aura toujours plus à la marge qui sera admissible à la couverture des fonds à risque élevé, ce qui fera grimper le coût de ceux-ci au-delà de tout financement arbitraire, soit $ 8 milliards ou $ 800 milliards.

Notre expérience dans de nombreux états dans le passé est que ces piscines sont inévitablement sous-financé, laissant ceux qui seraient qualifiés pour une plaisanterie cruelle - ils ne peuvent pas obtenir une assurance maladie conventionnelle, mais le coût même du pool à haut risque est excessif en raison du sous-financement.

C'est la véritable préoccupation des piscines à haut risque en tant qu'alternative à l'offre d'une couverture à tous, indépendamment des conditions préexistantes. Alors que les économistes suggèrent que demande excessive est la faute du patient (le soi-disant «risque moral» de la demande excessive quand quelque chose est couvert), personne ne choisit d'avoir une maladie cardiaque, le diabète ou une malformation congénitale.

Le paiement façonne les décisions et les incitations

Un autre problème vient, encore une fois, de la conception erronée de l'assurance maladie comme le financement d'un produit connu. En plus de payer pour des services au besoin, nous voulons également créer des incitatifs pour la prévention et des paramètres de haute qualité et à moindre coût pour les fournir quand ils sont nécessaires.

La Loi sur les soins abordables a déplacé les soins de santé loin dans cette voie à travers paiement basé sur la valeur, qui récompense les fournisseurs pour une qualité supérieure et un coût total inférieur sur l'ensemble des soins, et pas seulement pour un seul service.

Mais tandis que les fournisseurs ont reçu le message fort et clair et réagi avec avancées majeures sur la qualité et le coût, il nous reste beaucoup à faire pour créer des incitations similaires pour le patient. C'est là que l'argument «peau dans le jeu», comme un moyen de rendre les individus plus responsables de leurs propres soins, a une certaine crédibilité.

Mais les supporters de l'AHCA sont allés plus loin. En vertu de leur projet de loi de remplacement, il est acceptable de pénaliser les gens parce qu'ils sont malades, même si ce n'est pas leur «faute» et quelle que soit leur richesse ou leur revenu.

La nouvelle législation les subventions dépendent de l'âgeet non pas le revenu, et supprimer entièrement les réductions de partage des coûts qui rendent les plans de haute franchise sur les échanges Obamacare faisables pour les travailleurs pauvres juste au-dessus du niveau de pauvreté.

Avec ces changements, il est clair que l'assurance maladie n'est plus abordable pour ceux qui étaient la cible principale de l'ACA.

Certes, les primes pour les personnes autres que les quasi-pauvres sont plus élevées dans le cadre de l'ACA, même si l'inflation des soins de santé en général a été largement maîtrisée. Ceux qui soutiennent les plans moins chers et moins coûteux du projet de loi de remplacement de l'AHCA se concentrent sur les préoccupations de ceux qui doivent maintenant acheter des polices plus coûteuses qui couvrent tout ce dont ils pourraient avoir besoin, mais sans les subventions que reçoivent les pauvres.

Donc, si je pense que je peux prédire ce dont j'ai besoin et que je veux un plan qui financera cela comme ma nouvelle voiture, alors je n'ai probablement pas besoin d'assurance du tout.

Et, si je veux une couverture et que je peux me permettre de payer pour cela, la législation de remplacement fera l'affaire. Parce que j'ai l'argent, je peux acheter une police BMW, si je choisis.

Cependant, si je suis pauvre - ou si je m'intéresse à un marché de l'assurance stable - c'est un jalotage avec des pneus recyclés, un siège en cuir déchiré et un moteur sur le point de souffler.

A propos de l'auteur

JB Silvers, professeur de finance de la santé, Université Case Western Reserve. est le John R. Mannix Medical Mutual de l'Ohio Professeur de finance des soins de santé et professeur de banque et finance à la Weatherhead School of Management avec une nomination conjointe à l'école de médecine Case Western Reserve University. 

Cet article a été publié initialement le The Conversation. Lis le article original.

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