Les républicains ont inlassablement fait campagne abroger et remplacer le Loi sur les soins abordables (ACA) avec une approche conservatrice, basée sur le marché des soins de santé. Près de sept ans après son adoption, et avec l'élection d'un président républicain et du Congrès, l'ACA semblait destinée à être abrogée et potentiellement remplacée.

La Chambre devait mais n'a pas voté le mars 24 sur ce remplacement, le Loi américaine sur les soins de santé (AHCA). Dans le débat qui a précédé le vote, un point de blocage majeur était un élément relativement obscur, mais important, de l'ACA appelé le Avantage Essentiel pour la Santé (EHB) disposition.

Ces avantages sont ceux jugés «essentiels» par les auteurs de l'ACA. Ils comprennent les soins maternels et néonatals, les médicaments d'ordonnance, les services d'urgence et l'hospitalisation.

En tant que professeur de politique publique, j'ai étudié la disposition EHB, ses avantages et ses inconvénients, et comment ils s'intègrent dans la structure globale de l'ACA. Bien qu'il soit possible d'améliorer la disposition de l'EBA, je suis convaincu que l'élimination pure et simple des dispositions essentielles de l'ACA sur les prestations de santé s'avérerait désastreuse.

Comment les avantages sont-ils devenus - et sont-ils si détestés?

La disposition a longtemps été, avec le mandat individuel, un fléau pour les conservateurs et les libertaires. Les adversaires de l'ACA considèrent que l'EBH restreint le choix du consommateur et gonfle artificiellement le coût de l'assurance.

Néanmoins, l'élimination de l'EHB n'était initialement pas incluse dans les efforts républicains visant à abroger l'ACA. En effet, il a été ajouté seulement quand il est devenu clair que les dirigeants républicains n'ont pas eu les votes pour passer l'AHCA en raison de la récalcitrance de leurs membres les plus conservateurs.

Avant l'ACA, il appartenait à chaque État respectif de déterminer quels avantages, appelés mandats d'assurance, devaient être inclus dans les régimes d'assurance. Il n'est pas surprenant que les états diffèrent largement en termes d'exhaustivité requise, et aucun avantage spécifique n'a été jugé essentiel dans tous les États 50 et à Washington, DC

Alors que la plupart des États ont inclusion de ces avantages comme services de salle d'urgence (États 44), beaucoup moins de couverture requise pour les visites d'enfants (32), les contraceptifs (30), les services de maternité (25), les services de réadaptation (7) ou les médicaments d'ordonnance (5).

Les exigences pré-ACA étaient faibles

Même lorsque les exigences relatives aux services essentiels étaient en place avant l'ACA, elles étaient souvent assez faibles et permettaient aux assureurs de rendre la couverture facultative ou de plafonner les prestations admissibles. Cela a grandement affecté les soins auxquels les gens avaient accès.

Par exemple, 62 pour cent des individus sur le marché individuel manquait de couverture de maternité et 34 pourcentage a manqué de couverture pour le traitement des troubles de toxicomanie.

Ainsi, les dispositions de l'EHB ont été incluses dans l'ACA, pour de nombreuses raisons. Premièrement la ACA était destiné offrir une couverture qui offre une protection viable contre certains des coûts les plus basiques des soins de santé que connaissent les Américains.

En outre, EHB ont été conçus pour fournir aux consommateurs du marché une couverture d'assurance similaire à la couverture de l'assurance parrainée par l'employeur et Medicaid. Il ne s'agirait pas d'une politique simplifiée et simplifiée avant l'ACA.

Un autre objectif était d'autonomiser les consommateurs en les aidant à comparer différents plans d'assurance sur les marchés de l'assurance. Comme tous les régimes sont tenus de fournir les mêmes services de base, les assureurs seraient tenus de livrer concurrence sur un pied d'égalité - et non en réduisant artificiellement les primes en excluant les services essentiels.

Cependant, l'inclusion d'un ensemble minimal d'avantages avait également des raisons techniques qui sont solidement fondées en économie de la santé. Étant donné que les assureurs doivent maintenant accepter tous les consommateurs intéressés, les assureurs dont la conception des prestations est plus complète attireraient inévitablement un nombre disproportionné de personnes malades, et donc coûteuses. Les économistes de la santé se réfèrent à ce processus Sélection adverse. En conséquence, les primes pour ces assureurs augmenteraient considérablement. En réponse, les assureurs pourraient soit ajuster leur conception des prestations ou quitter le marché.

Enfin, l'ensemble des avantages visait à attirer un groupe important et diversifié de consommateurs qui partageraient conjointement les risques et les coûts pour les services couverts par l'EBE. En attirant des consommateurs diversifiés, les assureurs ne seraient pas exposés de manière disproportionnée à certaines personnes à coût élevé et le marché de l'assurance dans son ensemble serait stabilisé.

En obligeant les assureurs à faire concurrence sur le prix et la qualité - et en ne leur permettant pas d'utiliser la conception des avantages pour décourager les personnes de s'inscrire à leurs régimes - les personnes les plus malades sont réparties plus uniformément parmi tous les assureurs.

Que se passerait-il sans eux?

Les opposants à l'ACA ont fait valoir que ces exigences restreignent le choix du consommateur et gonflent artificiellement le coût de l'assurance. Cependant, l'élimination des dispositions de l'EBE entraînerait probablement diverses conséquences négatives pour les consommateurs individuels, le marché de l'assurance et le système de santé en général.

La difficulté pour les consommateurs de comprendre et de naviguer dans le système de soins de santé et d'assurance est bien documenté. L'EHB garantit aux consommateurs qu'un certain ensemble de services de base sont inclus dans leur assurance et qu'ils sont couverts en cas de maladie. Sans les EBE, les régimes d'assurance ayant des conceptions et des structures de prestations différentes pourraient probablement proliférer. La quantité d'information submergerait probablement la plupart des consommateurs et rendrait la comparaison des régimes d'assurance pratiquement impossible.

Plus généralement, l'élimination de l'exigence de l'EBE pourrait avoir un impact considérable sur les marchés de l'assurance partout au pays. Plus besoin de fournir un minimum d'avantages, les assureurs réduirait successivement les avantages (une course au plan le plus mince, si vous voulez) afin d'attirer seulement les consommateurs les plus sains. Ces personnes sont les moins susceptibles d'utiliser les services et préfèrent donc des régimes avec des protections limitées et des primes plus faibles. Finalement, la plupart sinon tous les plans seraient tarifé aux crédits d'impôt disponibles offerts en vertu de l'AHCA, parce qu'à ce moment ces plans seraient essentiellement gratuits pour les Américains admissibles.

Au fur et à mesure que les assureurs proposent des régimes de plus en plus maigres, les particuliers demeurent libres d'acheter des prestations supplémentaires. Cependant, les assureurs pourraient exiger des prix prohibitifs pour ces avantages optionnels. Ou bien, ils pourraient hésiter à offrir ces avantages optionnels, car seules les personnes qui s'attendent à les utiliser seraient susceptibles de les acheter.

De même, les personnes en bonne santé pourraient s'inscrire pour les plans d'assurance disponibles les plus faibles afin de répondre à l'exigence de rester continuellement assuré. Ils étendraient alors leurs prestations sans encourir de pénalité au cas où ils tombent malades et ont des coûts de santé importants à couvrir. Ou, comme les pénalités de prime AHCA sont fixées assez bas, les personnes les plus en santé pourraient complètement différer l'obtention d'une telle couverture jusqu'à ce qu'un besoin médical majeur est encouru. Encore une fois, les assureurs anticiperaient ce comportement et refuseraient d'offrir une couverture complète.

En fin de compte, l'élimination de l'EBH individualise essentiellement les risques et les coûts en réduisant le bassin de risques à un seul individu, une situation semblable à celle qui prévalait avant la promulgation de la LCA. Cependant, l'assurance maladie fonctionne le mieux en créant un grand groupe diversifié de consommateurs avec des coûts de soins de santé différents. L'ACA a cherché à atteindre cet objectif en combinant l'EHB avec les exigences pour les assureurs d'accepter tous les consommateurs et pour les consommateurs d'obtenir une couverture ou de payer une amende. Si les gens s'inscrivent seulement quand ils sont malades, cela augmente les coûts et rend les plans insoutenables pour les assureurs.

Un besoin de réévaluer, pas d'éliminer

Cette situation pourrait être encore exacerbée par les plans républicains pour permettre la vente d'assurance à travers les lignes d'état. Même si des États libéraux comme la Californie devaient maintenir des protections semblables à celles des consommateurs dans l'ACA, il est concevable, voire probable, que des États plus conservateurs comme la Floride se déplaceraient rapidement dans la direction opposée. Autrement dit, ils permettraient la vente de plans soi-disant simples avec peu d'avantages ou de plans catastrophiques - des plans qui offrent seulement une protection en cas d'exposition financière importante.

Les deux types de plans seraient naturellement moins chers que les plans plus complets et attireraient ainsi les personnes les plus en santé. Cela a le potentiel de déclencher une spirale de la mort sur les marchés de l'assurance des États plus protecteurs que leurs primes seraient en flèche.

Ainsi, les consommateurs individuels subiraient des difficultés considérables en raison de l'élimination de l'EBH. Une couverture plus limitée entraînera inévitablement des coûts plus élevés pour les consommateurs.

Les effets négatifs seraient probablement aggravés pour l'ensemble du système de santé. Les hôpitaux seront soumis à des coûts de soins non compensés croissants et transféreront ensuite ces coûts à d'autres consommateurs ou seront forcés de fermer leurs portes. En outre, beaucoup des avantages de la prévention et de l'intervention précoce seraient probablement perdus.

Les EHB ont indéniablement primes d'assurance augmentées. Cependant, cela n'est guère surprenant, car ils l'ont fait en réduisant les coûts directs et en fournissant aux consommateurs une protection efficace contre les caprices de la maladie.

Dans mon propre travailJ'ai montré les diverses approches adoptées par les États pour adapter l'EHB à leurs marchés d'assurance maladie locaux. Malheureusement, J'ai aussi montré les États ne comptent souvent pas sur l'expertise disponible en matière de politiques pour équilibrer la couverture adéquate et l'abordabilité.

Compte tenu des avantages de l'EBH, il serait prudent que toutes les parties prenantes réexaminent continuellement la question importante de savoir quels services devraient être inclus dans l'EHB et lesquels ne devraient pas l'être.

A propos de l'auteur

Simon Haeder, professeur adjoint de science politique, West Virginia University

Cet article a été publié initialement le The Conversation. Lis le article original.

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