La santé de l'Amérique rurale est défaillante, et une abrogation de l'Affordable Care Act (ACA) sans remplacement adéquat pourrait s'avérer désastreuse. En décembre, le rapport 2016 des Centers for Disease Control and Prevention a montré que pour la première fois au cours des années 20, l'espérance de vie aux Etats-Unis diminué, en particulier dans les petites villes et les zones rurales, où les gens meurent à des taux beaucoup plus élevés. Cette tendance choquante est entraîné en partie par l'augmentation de la mortalité les taux pour les Américains blancs, ouvriers, dont beaucoup vivent en Amérique rurale.

Il n'y a pas de meilleur indicateur de bien-être que l'espérance de vie, et les inversions comme celle-ci sont inhabituelles pour les nations riches où les générations successives augmentent en longévité. Cela est resté vrai pour les populations minoritaires vulnérables en Amérique Noirs et Hispaniques continuer à faire des gains d'espérance de vie, même si les disparités de santé sont importantes.

Cette baisse de l'espérance de vie dans les zones rurales est liée à des taux plus élevés de maladies chroniques, d'obésité, de surdose de drogue, d'alcoolisme, de maladie mentale et de suicide. Les taux de mortalité sont les plus notables pour les femmes blanches rurales, qui sont maintenant beaucoup plus susceptibles que leurs grand-mères de souffrir d'obésité, de tabagisme et d'alcoolisme. La hausse des taux de dépendance aux opioïdes a entraîné augmentation de la pharmacodépendance chez les nouveau-nés né aux mères rurales. De plus, la diminution de l'industrie dans ces collectivités limite l'accès à l'emploi et aux soins de santé.

Pris dans son ensemble, l'expansion de Medicaid à travers l'ACA a abouti à gains critiques améliorer la santé de la population rurale en élargissant la couverture d'assurance et en stabilisant les hôpitaux ruraux.

L'abrogation de Medicaid expansion et l'effondrement du marché de l'assurance individuelle, qui pourrait se produire dans le cadre de l'abrogation de l'ACA, pourrait menacer les progrès que le pays a fait dans l'avancement de la santé de l'Amérique rurale.

En tant que médecins urgentistes, nous traitons des patients dans toutes les catégories de race, de classe, de géographie et de statut socioéconomique - et nous savons de première main à quel point la perte d'accès aux soins de santé peut être dévastatrice pour les populations vulnérables. Nous expliquons pourquoi l'abrogation des composantes fondamentales de l'ACA, communément appelée Obamacare, sera particulièrement désastreuse pour la santé des populations rurales.

Gains en santé rurale

Il n'est pas surprenant que les Américains ruraux ont connu la les taux les plus élevés de couverture à travers l'ACA. Ils ont été plus susceptibles d'avoir eu accès inadéquat à des soins de santé abordables pendant des années. Cette augmentation spectaculaire de l'assurance se traduit par une meilleure santé pour ces communautés.

Par exemple, en Arkansas et au Kentucky, L'expansion de Medicaid a entraîné moins de personnes sauter des médicaments en raison du coût, une diminution de la difficulté à payer les factures médicales et une augmentation des visites régulières chez le médecin pour les maladies chroniques.

Cependant, les soins de santé dans les zones rurales dans le cadre de l'ACA ont également été confrontés à des défis majeurs. Les marchés des soins de santé sont maintenant plus intégrés, axés sur l'abandon de la gratuité pour des services coordonnés et des modèles de paiement fondés sur la valeur. Soins axés sur la valeur lie le paiement à l'amélioration des résultats de la population. Ce concept innovant a pris la forme de organismes de soins responsables (ACO) - dans lequel des groupes de médecins ou d'hôpitaux se réunissent pour fournir des soins coordonnés à un groupe de patients tout en étant remboursés paiements groupés. Un paiement groupé est une méthode de remboursement pour les fournisseurs de soins de santé, les hôpitaux ou d'autres établissements de soins dans lesquels le fournisseur de soins reçoit un paiement pour tous les services pour traiter une condition donnée. Il diffère de la rémunération à l'acte, qui rembourse un fournisseur pour chaque service, c'est-à-dire chaque visite, traitement ou test qu'un patient peut recevoir. Bien que l'objectif soit de réduire le chevauchement des services tout en offrant des soins de grande qualité, ceux-ci ont été conçus en tenant compte des grandes populations urbaines - car elles dépendent d'une population de patients à volume élevé.

Compte tenu du défi des soins de santé en milieu rural de prendre soin des patients vieillissants et malades dans les zones à faible densité de population, ces modèles basés sur la valeur ne traduit pas bien aux milieux ruraux. Cela pourrait entraîner une réduction injustifiée des paiements pour les hôpitaux ruraux, ce qui laisserait encore moins d'argent pour les améliorations technologiques et infrastructurelles indispensables.

En outre, de nombreux marchés de l'assurance rurale sont confrontés à des taux croissants de décrochage des assureurs et à l'augmentation des primes en raison de coûts plus élevés que prévu. Cela est dû au fait que les populations rurales sont beaucoup plus malades que n'importe qui d'autre. Par exemple, patients inscrits dans les bourses d'assurance en Virginie-Occidentale 88 était plus susceptible d'avoir une maladie cardiaque, 69 était plus susceptible d'avoir une pression artérielle élevée et 110 était plus susceptible d'avoir une maladie rénale que les patients non assurés, assurés en privé.

Encore plus critique, nous sommes confrontés à crise de fermeture de l'hôpital rural. La cause de ceci est complexe, mais plus de 70 pour cent des fermetures ont eu lieu dans les États qui n'ont pas étendu Medicaid - qui semble être liée à l'amélioration des finances, comme les hôpitaux dans les États expansion ont connu moins de soins non compensés.

Que faut-il faire?

Pour améliorer la santé rurale, il est essentiel de maintenir l'expansion de Medicaid. Nous devons trouver un moyen d'étendre la couverture pour le reste de l'Amérique rurale - les deux tiers des personnes non assurées dans les zones rurales vivent dans des états inexploités. En janvier 1, 2017, il y avait des états 19 qui n'ont pas étendu Medicaid. La majorité de ces États ont de grandes populations rurales, y compris celles du Sud profond et la pile des États occidentaux au sud du Dakota du Nord.

Une option pour l'avenir serait d'encourager les États à demander des dérogations spéciales, ou des dérogations 1115, qui permettent aux États une mise en œuvre plus souple de l'expansion de Medicaid. Pour certains États, cela leur permet d'étendre la couverture sous Medicaid d'une manière plus adaptée aux caractéristiques démographiques et aux valeurs uniques de chaque État. Par exemple, les modifications vont de incitations au comportement sain qui réduisent les primes dans l'Iowa pour permettre partage des coûts plus élevé que ce qui est autrement autorisé en vertu des règles fédérales pour l'utilisation non urgente des salles d'urgence dans l'Indiana.

Nous ne savons pas encore comment le débat sur l'abrogation et le remplacement d'ACA se déroulera. Pourtant, nous savons que certaines des alternatives proposées pourraient entraîner des dommages réels aux États ruraux - le plus évident étant une abrogation de l'expansion de Medicaid. En outre, les subventions globales ont été discutées comme une méthode pour contrôler les coûts de Medicaid. Ceux-ci sont programmes de subventions du gouvernement fédéral qui donnent aux états des montants fixes annuels à dépenser pour un programme spécifique, mais ils peuvent entraîner la négligence des populations rurales. Comme les subventions globales limitent le montant d'argent que les États doivent dépenser pour les populations vulnérables, ils peuvent négliger les objectifs nationaux, tels que la prise en charge des communautés rurales et pauvres.

Danger droit devant?

Une abrogation immédiate de l'expansion de Medicaid et les marchés privés sans une transition réfléchie et un plan global pour maintenir la couverture de l'assurance maladie aura des conséquences catastrophiques pour la santé en milieu rural.

Cela entraînera une baisse soudaine des taux assurés, ce qui entraînera une augmentation considérable des soins non rémunérés, ce qui entraînera vraisemblablement une augmentation fermetures d'hôpitaux ruraux. Cela entraînera une crise de l'accès aux soins d'urgence et nuira aux économies rurales, condamnant les Américains ruraux à un cycle indestructible de mauvaise santé et de pauvreté. L'identité américaine est imprégnée d'un désir de protéger nos plus vulnérables - mais nous devons agir maintenant pour sauver notre cœur.

A propos de l'auteur

Margaret Greenwood-Ericksen, chercheuse clinicienne nationale, chargée de cours clinique, Département de médecine d'urgence, Faculté de médecine de l'Université du Michigan, Université du Michigan et Mahshid Abir, professeur adjoint, Université du Michigan

Cet article a été publié initialement le The Conversation. Lis le article original.

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