Pourquoi des milliers de personnes sont frappées par des factures médicales imprévues

Pourquoi des milliers de personnes sont frappées par des factures médicales imprévues Les factures médicales surprises sont plus fréquentes, souvent lors d’une visite à l’urgence. Damir Khabirov / Shutterstock.com

À peine une semaine passe sans une autre histoire dans les médias couvrant une famille quelque part en Amérique qui doit faire face à une facture médicale scandaleuse. Pourtant, dans de plus en plus de cas, ces familles n’ont pas assurance indésirable, ou manque complètement de couverture. En effet, ils ont ce que les Américains considéreraient comme une couverture décente, soit par leur employeur, soit par un Marché Loi sur les soins abordables. Ils ont également suivi, pensaient-ils, les règles de leur police d’assurance les obligeant à rechercher des soins au sein de leur réseau de prestataires. Pourtant, ils sont giflés de factures surprises et souvent menacés de faillite.

Ce qui donne?

À mon avis, en tant que chercheur dans le domaine des soins de santé, le nombre croissant de factures médicales imprévues n’est pas un hasard. Cela reflète plutôt une tendance plus large du système de santé américain. Il y a eu un vague massive de consolidation dans le secteur de la santé pour obtenir un plus grand pouvoir de négociation. Ces factures surprises sont un sous-produit de la dispute entre deux groupes de joueurs - les assureurs et les prestataires de soins - une bataille de géants qui laisse souvent les patients tenir la facture.

Efforts récents au niveau fédéral de fournir des protections aux patients sont attendues depuis longtemps. Cependant, il est difficile de savoir si les patients verront des résultats tangibles, car les assureurs et les fournisseurs protègent farouchement leurs intérêts. Même en cas de succès, ces protections ne feraient probablement que soulager les problèmes les plus criants de projets de loi inattendus.

Que se passe t-il ici?

Pourquoi des milliers de personnes sont frappées par des factures médicales imprévues Les patients des salles d'urgence reçoivent des factures surprises plus souvent que par le passé. Monkey Business Images / Shutterstock.com

L'histoire est presque toujours la même. Un patient, souvent en situation d'urgence, reçoit les soins requis par sa couverture d'assurance dans un hôpital faisant partie de son réseau de fournisseurs.

Les patients supposent généralement que tous les médecins participant à leur traitement dans l'établissement sont également couverts par leur réseau. Cependant, bien que leurs principaux fournisseurs fassent partie de leur réseau, les médecins auxiliaires ayant peu ou pas de contact avec le patient, tels que anesthésistes et radiologues, n'est peut être pas. Et, dans de nombreux hôpitaux, le médecin qui prend soin de vous en cas d’urgence - le Médecin d'urgence - ne pas avoir de contrat d'assurance que ce soit.

Les patients ne réalisent leur erreur de calcul que lorsqu'il est trop tard - lorsque les factures «surprises» arrivent par la poste, souvent d'une valeur exorbitante, quelques semaines plus tard. Même les membres du Congrès ne sont pas à l'abri de la pratique, comme le rép. Katie Porter, D-Calif., Quand elle a reçu une facture US $ 2,800 après une appendicectomie.

Les résultats pour les patients sont souvent dévastateurs. Bien que l’ampleur du problème ne soit pas claire, des études ont montré, qu'environ 20% des cas dans les services d'urgence des patients hospitalisés donnent lieu à des factures surprises. Les compagnies d’assurances paient généralement une partie de la facture, mais les médecins envoient ensuite le reste directement aux patients.

Les sommes sont souvent épouvantables et ne correspondent guère au coût des soins fournis: 229,000 $ pour la chirurgie de fusion vertébrale, 117,000 $ pour une chirurgie du couou $ 250,000 pour la chirurgie du dos. Ce sont des factures après que les compagnies d’assurance aient payé une partie de la facture. Et bien sûr, la menace d'être confié à un agence de recouvrement Les problèmes pèsent en grande partie sur la tête des patients, la dette médicale étant généralement citée comme le principal motif de contact avec une agence de recouvrement.

La plus grande image: bataille des géants

Le La particularité du système de santé américain est son coût élevé: Les Américains paient simplement plus pour les soins de santé que leurs homologues des pays développés.

Face à la double menace de coûts élevés et de grandes incertitudes, les Américains ont longtemps eu recours à des assurances pour financer leurs besoins en soins de santé. En conséquence, les patients sont aujourd'hui pris au piège entre deux bureaucraties massives qui cherchent à maximiser leurs revenus: les prestataires et les assureurs.

Pendant des décennies, les Américains et les contribuables ont généralement accepté d’accélérer les coûts des soins de santé. Pourtant, avec des coûts environ 18% du PIB et un statut de exercer une pression intense sur les budgets publics et privés, le secteur de la santé a attiré un examen plus attentif.

En conséquence, la pression pour maîtriser les coûts a commencé à apparaître, ce qui a entraîné une intensification des conflits entre les deux entités. Plus récemment, ces développements ont déclenché des efforts de consolidation importants et croissants des deux côtés.

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Les assureurs maladie cherchent à fusionner avec d’autres assureurs. Exemples récents comprennent Centene achète WellCare mais aussi La tentative malheureuse de Cigna de fusionner avec Anthem et un statut de La tentative de consolidation avortée d'Aetna et Humana.

Les assureurs tentent également de s’étendre au-delà de leur rôle traditionnel pour offrir directement des services, y compris Les efforts d'Aetna pour faire équipe avec la chaîne de pharmacies CVS, et Fusion de Cigna avec Express Scripts. Les assureurs tentent d’obtenir un plus grand pouvoir sur le marché, non seulement par rapport aux autres assureurs, mais peut-être même de manière encore plus visible, par rapport aux autres acteurs du secteur de la santé.

D'autre part, les fournisseurs ne sont pas non plus restés inactifs. Les fusions et acquisitions atteignent un sommet sans précédent. Les hôpitaux fusionnent avec d'autres hôpitaux. Mais ils sont aussi investir massivement dans les activités de construction, élargir ou acheter des groupes de médecins et un statut de centres de chirurgie ambulatoires et spécialisés, aussi bien que services d'imagerie, de diagnostic et de laboratoire.

Les deux parties ont cherché à tirer parti de leur poids croissant.

De nombreux prestataires ont cherché à utiliser leurs nouveaux pouvoirs sur le marché pour obtenir des assureurs des concessions sous la forme de remboursements plus importants des soins prodigués aux patients. Les assureurs, pour leur part, ont résisté à ces demandes dans la mesure du possible. Plus important encore, ils ont commencé à exclure délibérément certains fournisseurs à coût élevé de leurs réseaux. Ceux-ci vont de hôpitaux de premier plan comme Cedars-Sinai à spécialistes ruraux comme les endocrinologues.

Dans cette lutte, certains fournisseurs - ceux que vous n'avez pas le choix de choisir, tels que médecins d'urgence, anesthésistes et radiologues - jouer un rôle plus crucial dans la fourniture des soins de santé. Pour maximiser leurs profits, ils ont souvent délibérément choisi de ne pas contracter avec un assureur.

Au fur et à mesure que les assureurs réduisent le nombre de fournisseurs dans leurs réseaux, les patients bénéficient de primes moins élevées. Toutefois, avec moins de prestataires à consulter pour un traitement les patients sont, bien entendu, plus susceptibles d’avoir un traitement hors réseau.

Alors que les assureurs et les prestataires refusent de payer les factures, les patients finissent généralement par payer la note.

Le Congrès est-il en train de réparer les dégâts?

Les factures surprises ne sont pas nouvelles. Cependant, les patients pris entre deux grandes bureaucraties concurrentes offrent un récit convaincant aux décideurs. La question des factures médicales surprises a été tellement scandaleuse que les démocrates et les républicains à Washington, DC et dans les assemblées législatives des États, ont commencé à travailler ensemble pour offrir aux patients une sorte de protection.

Jusqu'à présent, certains états 20 ont établi diverses formes de protection des consommateurs. Ces protections diffèrent considérablement et sont souvent assez limitées. De plus, ces protections sont considérablement limitées par la portée des autorités de réglementation, ce qui laisse de nombreux Américains sans protection.

Le gouvernement fédéral commence à prendre le train en marche. La proposition récente par Sens. Patty Murray et Lamar Alexander sert juste comme le dernier exemple.

Et pourtant, les projets de loi-surprises ne sont que la partie émergée de l'iceberg de ce qui fait souffrir le système de santé américain. Les propositions actuelles laissent d’autres problèmes, tels que réseaux inadéquats et un statut de annuaires de fournisseurs inexacts en grande partie intact.

En fin de compte, je pense que nous avons besoin de solutions plus complètes pour faire face aux coûts excessifs du système de santé américain en panne. Tout le reste, bien que crucial pour les patients individuels, ne parvient pas à offrir des améliorations substantielles à l'échelle du système.La Conversation

A propos de l'auteur

Simon F. Haeder, professeur adjoint de science politique, West Virginia University

Cet article est republié de La Conversation sous une licence Creative Commons. Lis le article original.


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