Coincé dans un flacon de pilules et un livre limité: l'autre problème de la psychiatrie et de la psychothérapie

Coincé dans un flacon de pilules et un livre limité: l'autre problème de la psychiatrie et de la psychothérapie
Image Jukka Niittymaa

Nous connaissons tous l'archétype du dessin animé du psychiatre en tant qu'homme barbu prenant des notes sur un bloc-notes pendant que son patient est allongé sur le canapé. Mais ces jours-ci, le patient est plus susceptible d'être assis droit sur une chaise, et le psychiatre pourrait bien rédiger une ordonnance, griffonner des notes sur un bloc-notes ou taper sur un ordinateur. La psychopharmacologie est à l'ordre du jour.

J'ai un problème? Prendre un comprimé. Ça ne marche pas? Essayez une autre pilule ou ajoutez une autre pilule à ce que vous prenez déjà. La visite peut ne durer que quinze ou vingt minutes, et le terme le plus récent utilisé pour ce type de soins est «gestion des médicaments».

Oui, votre psychopharmacologue pourra éventuellement trouver un médicament qui vous fera vous sentir mieux, et c'est une bonne chose. Mais les médicaments traitent les symptômes, pas la cause du problème. Et pour continuer à vous sentir mieux, vous devez continuer à prendre le médicament. Pour certains patients, la poursuite de la médication est essentielle, selon les types de troubles émotionnels dont nous parlons. Mais pour beaucoup, ce n'est peut-être pas le cas.

Qu'y a-t-il dans cette bouteille?

En ce qui concerne le traitement des troubles anxieux, les médicaments de choix pendant des années étaient (et dans de nombreux cas le sont toujours) les benzodiazépines, commercialisées pour la première fois en 1960 sous le nom de Librium (chlordiazépoxide) et suivies quelques années plus tard par Valium (diazépam). Au fil des ans, d'autres types de benzodiazépines ont été ajoutés à la liste d'origine. Ativan (lorazépam), Klonopin (clonazépam) et Xanax (alprazolam) sont actuellement parmi les plus populaires.

En raison du potentiel addictif de ces «benzos» et des problèmes de retrait ultérieurs, ils sont répertoriés comme substances contrôlées. De plus, les benzodiazépines peuvent être dangereuses lorsqu'elles sont associées à certains analgésiques, notamment les opiacés. Ainsi, de nombreux cliniciens s'éloignent de ces médicaments anti-anxiété. Récemment, certains ISRS (inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine), utilisés depuis longtemps dans le traitement de la dépression, ont été approuvés et utilisés pour le traitement de l'anxiété. Le SSRI Prozac (fluoxétine) a été introduit en 1987, suivi par la suite de Zoloft (sertraline), Paxil (paroxétine), Celexa (citalopram) et Lexapro (escitalopram).

J'ai un problème? Prendre un comprimé?

Prescrire une pilule est la façon dont beaucoup de gens veulent guérir leur problème, que ce soit mental ou physique. De nombreux produits pharmaceutiques sont vraiment vitaux et peuvent traiter avec succès une variété de troubles mentaux et physiques et nous ne devons pas l'oublier. Mais lorsqu'il s'agit de traiter les troubles anxieux - y compris le syndrome de stress post-traumatique, l'anxiété généralisée et les phobies - les nombreuses variantes de la thérapie comportementale cognitive, y compris ma propre méthode LPA, peuvent être encore plus efficaces. En effet, l'approche est capable de créer des changements durables dans la façon dont les gens pensent et réagissent. Le patient développe les outils nécessaires pour résoudre le même problème ancien sous un angle nouveau et changer la façon dont il ou elle se comportera.

Parce que tant de médicaments sont prescrits, l'un des grands problèmes du système de soins psychiatriques et de santé mentale actuel est la surutilisation considérable de médicaments avec le mélange et l'appariement de médicaments psychotropes trop souvent non désignés pour le traitement prévu. Il n'est pas rare de voir une personne prendre trois à cinq médicaments et ne pas se sentir mieux, ou même se sentir pire à cause des multiples effets secondaires. L'absence de tests sanguins clairs ou d'imagerie pour détecter les troubles psychiatriques laisse le diagnostic au clinicien. Trop souvent, la pensée subjective, la rédaction d'une ordonnance facile, les influences pharmacologiques ou les considérations de remboursement d'assurance peuvent dominer le tableau.


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Selon moi, le diagnostic excessif du trouble bipolaire pour l'irritabilité ou les sautes d'humeur et l'utilisation généralisée d'antidépresseurs pour les personnes malheureuses qui ne sont pas cliniquement déprimées est quelque chose que la profession psychiatrique n'a pas encore traité de manière adéquate. Et certains experts qui étudient les troubles de l'humeur et la dépression ont souligné que plus de la moitié des personnes traitées avec des antidépresseurs ne répondent pas au médicament.

Lorsque les effets d'une pilule disparaissent, le problème persiste. La seule façon de garder le problème à distance est de continuer à prendre les pilules. Dans certains cas, le fait de retirer les pilules peut causer tellement de ravages à la chimie du cerveau que cela crée encore plus de problèmes pour le patient.

Même les problèmes corps-esprit, comme l'insomnie chronique, peuvent mieux répondre à la thérapie comportementale cognitive. En 2016, l'American College of Physicians a recommandé la TCC comme traitement de première intention au lieu de médicaments pour de nombreux patients adultes souffrant de troubles chroniques du sommeil. Et chez mes propres patients, quand ils sont capables de résoudre et de surmonter un problème qui les a empêchés de dormir la nuit, devinez quoi? Ils peuvent s'endormir. Sans l'aide d'une pilule.

Le DSM et ses mécontentements

DSM peuplements pour Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Parallèlement à la codification et à la classification, ce tome est régulièrement utilisé pour diagnostiquer les patients, envoyant de nombreux patients sur le chemin des médicaments. Bien que le DSM est une ressource nécessaire pour codifier et classer les troubles mentaux, ses tendances biologiques actuelles ont malheureusement tenté de médicaliser de nombreuses expériences sociales et des variations humaines normales, en apposant des étiquettes sur de nombreuses conditions qui semblent être des opinions plus subjectives et des suppositions raisonnables.

Le système DSM site Web l'appelle «la classification standard des troubles mentaux utilisée par les professionnels de la santé mentale aux États-Unis» A DSM le diagnostic est une exigence nécessaire pour la plupart des interactions avec les compagnies d'assurance, les hôpitaux et les cliniques, les sociétés pharmaceutiques, les avocats et le système judiciaire. Vous pouvez donc voir à quel point ces définitions de diagnostic peuvent être importantes.

Mais cela ne signifie pas que ces définitions sont toujours exactes. Ils ne sont pas non plus exhaustifs: dans certains cas, ils omettent ou attribuent à tort des symptômes DSM 's l'étiquetage diagnostique est souvent simpliste et unidimensionnel. Il ne prend pas en compte des facteurs essentiels tels que l'environnement du patient, le système de soutien ou le type de personnalité afin de donner une évaluation précise. Nous sommes tous des individus - nos vies, nos émotions, nos personnalités et la façon dont nous pouvons traiter les informations par le biais de nos systèmes nerveux sont différentes. Nous ne sommes pas tous les deux identiques et chaque étiquette de diagnostic peut différer d'une personne à l'autre.

Pourtant, alors que DSML'exactitude est discutable, d'innombrables patients ou clients de professionnels de la santé mentale sont néanmoins classés par ses normes, à tel point qu'elle est souvent appelée la «bible» des maladies psychiatriques. Mais c'est loin d'être une bible d'aucune sorte. Au mieux, c'est un guide. Certains l'ont appelé un dictionnaire, car il tente de classer plusieurs troubles mentaux, mais comprend une réflexion beaucoup plus subjective que la validation scientifique. Il adopte une approche descendante, en utilisant une liste de contrôle des symptômes d'une manière unidimensionnelle, par opposition à une évaluation ascendante, qui examinerait les multiples facteurs dans la vie et les antécédents d'une personne, et les factoriserait ainsi que le symptômes, puis, là-dessus, faites un diagnostic.

Contrairement à la façon dont le diagnostic médical fonctionne souvent, DSM le format est une liste de contrôle. Il n'inclut pas un historique multidimensionnel des symptômes, des laboratoires, des procédures d'imagerie (qui, bien sûr, n'existent pas encore) ou des causes possibles du trouble par le biais de médiateurs biologiques, ni comment chaque individu fait face différemment à ces symptômes. Tous ces éléments sont des facteurs clés pour faire une bonne évaluation et tracer une ligne de conduite en termes de soins. Mais en même temps, à mesure que de nouvelles étiquettes sont ajoutées à chaque nouvelle édition, la médicalisation de nombreux comportements, dont certains peuvent être entièrement dans la plage de la normale, est entrée en scène. Et c'est là que les médicaments reviennent.

Par exemple, le DSM a donné un nouveau label pour tempérer les caprices: Disruptive Mood Dysregulation Disorder. De plus, une alimentation excessive (définie comme plus de douze fois en trois mois mais pas nécessairement respectée cliniquement) est maintenant appelée trouble de la frénésie alimentaire et un médicament a été approuvé pour cela, même si nous sommes entourés de bonne nourriture et de nombreux Américains mangent trop comme bien sûr. Pour la plupart des mangeurs problématiques, un programme de modification du comportement axé sur les troubles de l'alimentation est probablement plus efficace et plus durable. Mais nous avons maintenant une étiquette psychiatrique avec des études ou des recherches limitées offertes au public, donc ce comportement est annoncé comme un trouble. Et devine quoi? Voici une pilule pour le traiter.

L'épidémie de surmédication

Il a été suggéré que l'industrie pharmaceutique a une influence de plus en plus grande sur l'esprit de ceux qui créent le DSM. Ces dernières années, nous avons assisté à des «épidémies» de trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité (TDAH) et de trouble bipolaire infantile, conduisant à une prise en charge fréquente par des médicaments. Cela améliore les objectifs de «Big Pharma» de prescrire des médicaments pour traiter la plupart des troubles mentaux, même si de nombreux problèmes mentaux peuvent être résolus par des variations axées sur les problèmes de la «cure parlante», et plus encore par CBT et ma version, LPA.

Encore une fois, il est indéniable que certaines maladies mentales graves, telles que la schizophrénie, les troubles bipolaires et la dépression clinique, répondent bien aux médicaments et nécessitent des médicaments continus pour une gestion efficace. Et avec une bonne gestion des médicaments, nous sommes tous plus sûrs, en meilleure santé et vivons plus longtemps grâce aux progrès des produits pharmaceutiques. Mais il est également vrai que la nécessité d'étendre et de vendre plus de produits est une motivation sans fin pour ces géants de l'entreprise.

Voici un autre exemple: le chagrin. Le courant DSM-5 avait prévu d'inclure le deuil ou le deuil comme trouble dépressif. Cela aurait permis aux médecins de soins primaires (qui d'ailleurs prescrivent bien 50 pour cent des médicaments psychotropes) pour incorporer le deuil comme un trouble géré médicalement. En d'autres termes, si vous étiez en deuil, ils auraient peut-être prescrit une cure pharmaceutique. Autant pour passer par un processus naturel et sain de perte et de traitement.

Heureusement, le tollé contre ce classement erroné était si intense qu'il a été abandonné de la nouvelle DSM-5. Et les dépendances comportementales, telles que la «dépendance au sexe», la «dépendance à l'exercice» et la «dépendance au shopping» se sont également avérées controversées et ne sont pas incluses dans le nouveau DSM, bien que de nombreux DSM-5 les panels auraient aimé apposer une étiquette diagnostique sur ce qui pourrait être des expériences ou des choix de vie normaux, basés davantage sur des opinions personnelles que sur une base médicale / psychiatrique solide. Les principaux troubles mentaux doivent encore être validés par des tests biologiques, et il est décourageant de se rendre compte que les étiquettes ci-dessus qui ont été proposées pour le nouveau DSM-5 aurait été répertorié comme des troubles sans validation scientifique. Penser que de nombreux Américains, qui sont facilement persuadés de magasiner par des annonceurs et de faire des achats lorsque leurs finances le permettent, pourrait être subjectivement étiqueté avec un trouble mental défiant le bon sens.

Tout cela a été porté à l'attention de l'Institut national de la santé mentale (NIMH), qui a clairement indiqué que le nouveau DSM-5 est plus un dictionnaire qu'une «bible» des troubles. le DSM offre une terminologie commune; sa faiblesse, selon l'ancien directeur du NIMH, le Dr Thomas Insel, est sa validité. DSM les diagnostics sont basés sur des grappes de symptômes, pas sur des mesures de laboratoire, comme en médecine générale.

Mêmes problèmes, approche différente

Mais heureusement, les cliniciens responsables continuent d'utiliser leur propre jugement médical pour évaluer, évaluer et traiter les troubles mentaux de manière multidimensionnelle. Cela signifie prendre une histoire détaillée, considérer les réponses et adaptations individuelles, et inclure certains facteurs et problèmes biologiques, sociologiques et appris dans un plan de traitement efficace.

L'irritabilité et les sautes d'humeur quotidiennes ne peuvent pas être simplement enregistrées comme un trouble bipolaire, le «diagnostic du jour» actuel, simplement pour satisfaire un assureur et soutenir l'utilisation de médicaments. Il n'y a aucune raison de soigner une personne simplement frustrée ou malheureuse si elle ne répond pas à certains critères cliniques bien établis pour la dépression ou un trouble de l'humeur.

Le fait de confondre le SSPT avec la dépression pure, qui peut être un aspect du SSPT (pour ne citer qu'un exemple parmi tant d'autres) peut conduire à prescrire un cocktail inutile de médicaments qui ne font rien pour résoudre le problème ou sous-tendent les symptômes. Trouver la bonne thérapie n'est pas simple. Ce qui peut fonctionner pour un patient peut ne pas fonctionner pour un autre.

La psychopharmacologie n'est pas une solution miracle, comme nous l'avons appris dans le traitement de la dépression, où souvent un ou plusieurs médicaments peuvent échouer. Les thérapies psychodynamiques ne serpentent pas non plus sans but fixe en vue. Mais les techniques CBT du grand Dr Aaron Beck ont ​​démontré d'excellents résultats dans le traitement de nombreuses formes de dépression. Ses techniques fonctionnent aussi bien que pour de nombreuses personnes aux prises avec des problèmes courants - notamment les phobies, l'anxiété et les formes souvent non reconnues d'ESPT - ni les médicaments ni les thérapies psychodynamiques ne sont complètement efficaces pour aider à résoudre le problème.

Copyright 2018 par le Dr Robert London.
Edité par Kettlehole Publishing, LLC

Source de l'article

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A propos de l'auteur

Robert T. London MDLe Dr London est médecin praticien / psychiatre depuis quatre décennies. Pendant des années 20, il a développé et dirigé l'unité de psychothérapie à court terme du NYU Langone Medical Center, où il s'est spécialisé et a développé de nombreuses techniques de thérapie cognitive à court terme. Il offre également son expertise en tant que psychiatre consultant. Dans les 1970, le Dr London animait son propre programme radiophonique sur les soins de santé axé sur le consommateur, qui était souscrit à l'échelle nationale. Dans les 1980, il a créé «Evening with the Doctors», une réunion de trois heures organisée dans le style d'une assemblée publique, destinée à un public non médical - le précurseur de l'émission télévisée d'aujourd'hui «The Doctors». Pour plus d'informations, visitez www.findfreedomfast.com

Entretien radio avec Robert T. Londres: Find Freedom Fast

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