Les défis et les progrès thérapeutiques du cancer du pancréas

Les défis et les progrès thérapeutiques du cancer du pancréas

Avec Annonce récente d'Alex Trebek que son cancer du pancréas est en rémission, beaucoup de gens se sont demandé si ce cancer difficile est maintenant plus facile à traiter. Le cancer du pancréas reste une cause majeure de cancer, mais des progrès sont en cours.

En tant qu'oncologue médical spécialisé dans le traitement et l'étude du cancer du pancréas, je vais essayer de vous donner des idées, notamment de la réunion de la Société américaine d'oncologie clinique (ASCO) en cours.

Le cancer du pancréas et ses conséquences

Nous, oncologues, ou spécialistes du cancer, appelons cette maladie «adénocarcinome canalaire pancréatique» ou PDAC. C'est une des principales causes de décès par cancer, se classant actuellement au septième rang mondial et au troisième rang aux États-Unis.

Souvent diagnostiqué à un stade avancé, le cancer du pancréas a un faible taux de survie de 9% ou moins.

Bien que les cancers soient généralement classés en stades allant de I à IV, nous avons découvert dans PDAC qu’un système différent, correspondant à la manière dont nous traitons réellement ces tumeurs, était plus utile. Le stade le plus précoce est celui où il est déterminé que le cancer peut être réséqué chirurgicalement, c'est-à-dire qu'il peut être retiré par une intervention chirurgicale. À propos de 15% des tumeurs des patients se trouvent à ce stade.

À propos de 40% des tumeurs des patients ont encore progressé là où elles se fixent ou englobent des structures locales. Ceci est ensuite décomposé en tumeurs limites qui, bien que techniquement éliminables, nécessitent une chimiothérapie et une radiothérapie avant la chirurgie pour assurer leur élimination complète.

Les tumeurs localement avancées ne peuvent être extraites chirurgicalement dans la plupart des cas car elles entourent complètement les vaisseaux sanguins critiques ou s’infiltrent dans des organes critiques adjacents.

Les autres cancers du pancréas sont déjà métastatiques - ils se sont déjà propagés dans des régions éloignées. Presque tous les survivants du cancer du pancréas à long terme sont diagnostiqués lorsque leur cancer est, ou peut être, chirurgicalement éliminé. En revanche, en raison du nombre limité d’options de traitement et de la résistance inhérente à ce traitement, très peu de survivants âgés de cinq ans présentent une maladie de stade IV.

Absence de dépistage d'un empêchement

Les défis et les progrès thérapeutiques du cancer du pancréas Le pancréas est situé dans l'abdomen, ce qui rend difficile le diagnostic du cancer du pancréas. Bruce Blaus / Wikimedia Commons, CC BY-SA

L’absence de bonnes techniques de dépistage permettant d’identifier ces cancers aux stades les plus précoces constitue un défi majeur dans le traitement du cancer du pancréas, car le pancréas se trouve dans une position anatomiquement défavorable pour un diagnostic précoce, à l’arrière de l’abdomen.

Au moment où on soupçonne le diagnostic d’adénocarcinome pancréatique, généralement par des symptômes tels que jaunisse, douleur et perte de poids, la tumeur a déjà atteint un point où l'ablation chirurgicale est difficile. Les structures vasculaires critiques et autres entravent l’excision chirurgicale. Ou bien, il s'est développé à un point tel qu'il s'est étendu à des sites lointains.

De plus, bien avant qu'un médecin diagnostique le cancer du pancréas d'un patient, il existe souvent ce que nous appelons une maladie métastatique microscopique. Cela signifie que les cellules cancéreuses se cachent déjà dans d'autres parties du corps. La chimiothérapie préopératoire et postopératoire et la radiothérapie sont utilisées pour tenter de tuer de telles cellules tumorales furtives. Cependant, malgré ces traitements, la plupart des patients dont les tumeurs ont été extraites par voie chirurgicale mourront de récidive résultant de ces cellules tumorales restantes.

Chemo, et plus de chimio

Une fois transmis à d'autres organes lors de la présentation ou lors d'une rechute, le PDAC n'est pas curable, sauf dans de rares circonstances. Cependant, le traitement des patients atteints d'une maladie métastatique peut avoir des avantages en termes de survie globale et de qualité de vie.

Dans le passé, la chimiothérapie standard chez ces patients incluait un ou deux médicaments, mais de nouvelles combinaisons de chimiothérapie sont utilisées chez les patients pouvant tolérer une thérapie systémique plus agressive. Certains d'entre eux peuvent être utilisés en combinaison.

Chez les patients particulièrement en forme, une autre séquence de chimiothérapie après les premiers médicaments donne des réponses continues, mais conduit malheureusement à une rémission complète de toutes les maladies.

Jusqu'à deux tiers des patients bénéficieront de ces traitements de chimiothérapie séquentiels, ce qui entraînera un arrêt de la croissance de leur maladie ou une diminution partielle de la quantité de leur tumeur. Dans le passé, la survie à un an des patients atteints d'une maladie métastatique était de 15-20%. De nouvelles combinaisons données séquentiellement peuvent augmenter le taux de survie d’un an à environ 50%.

Inévitablement, en raison du développement de la résistance de la tumeur du patient à la chimiothérapie, ainsi que des toxicités du traitement, même ceux qui répondent initialement succombent à la progression de la maladie. Cinq ans après le diagnostic, le taux de survie des patients atteints d'une maladie métastatique est inférieur à 3%.

En outre, la PDAC est principalement diagnostiquée chez les personnes âgées présentant des problèmes médicaux concomitants, ce qui limite le traitement. La tolérance et la survie à la chimiothérapie sont plus faibles chez de nombreux individus, même si le traitement peut encore apporter des avantages en termes de qualité de vie.

Espoir à l'horizon?

Récent progrès de notre compréhension moléculaire PDAC ont mis au point de nouveaux paradigmes de traitement dans l’espoir d’améliorer ces résultats. Nous savons que certaines personnes atteintes de kystes pancréatiques ou de poches de liquide dans le pancréas courent un risque accru de développer un cancer du pancréas. Il a toutefois été difficile de distinguer les kystes potentiellement cancéreux des kystes bénins ou non cancéreux. Techniques moléculaires récentes ont été développés pour aider à stratifier les risques de développer un cancer dans ces kystes, en permettant leur retrait chirurgical au cours de leur stade le plus précoce et le plus guérissable.

De même, des recherches récentes ont permis de mieux comprendre les changements moléculaires pouvant conduire au développement du cancer du pancréas. Des études ont démontré que jusqu'à 10% des patients atteints d'un cancer du pancréas présentaient des altérations de l'ADN identifiables dans le sang, potentiellement utiles sur le plan clinique et pouvant également augmenter le risque aux membres de la famille qui ont les mêmes modifications de l'ADN pour développer PDAC. Des stratégies de traitement clinique sont en cours d’élaboration, non seulement pour diriger le traitement de ces changements spécifiques, mais également pour mettre au point des techniques de dépistage permettant d’identifier la PDAC chez des membres de la famille touchés de la même manière, à un stade plus précoce et plus facile à traiter.

Par exemple, les patients qui hébergent une lignée germinale changement dans le Gène BRCA2 sont plus à risque de développer un cancer du pancréas ainsi que des cancers du sein, des ovaires, de la prostate et autres. Une classe de médicaments appelée Inhibiteurs de PARP, qui ont été utilisés dans le traitement des cancers du sein et des ovaires et qui dépendent de BRCA2, ont récemment montré une amélioration des résultats en termes de survie chez les patients pancréatiques dont les tumeurs présentent les mêmes mutations du gène BRCA2.

Évaluation de ADN du cancer du pancréas a permis de mieux comprendre un certain nombre de gènes altérés qui donnent des traitements meilleurs et plus dirigés. Par exemple, des chercheurs ont découvert des altérations ciblables de la ALK et NTRK gènes dans les tumeurs de patients atteints de cancer du pancréas en particulier. L'identification de ces gènes altérés dans les tumeurs des patients permet des traitements beaucoup mieux tolérés et efficaces dirigés contre ces gènes causant des tumeurs. En conséquence, il est maintenant considéré comme une norme de soin d'offrir des analyses d'ADN germinatif et tissulaire à tous les patients atteints d'un cancer du pancréas afin d'identifier ces anomalies génétiques susceptibles de donner lieu à une action.

immunothérapie, qui a transformé le traitement dans de nombreux autres cancers, pourrait un jour être efficace. Bien qu'aucun essai randomisé à grande échelle n'ait encore prouvé l'efficacité des immunothérapies dans le cancer du pancréas, données publiées en avril 2019 l'utilisation d'une combinaison de médicaments a donné des résultats préliminaires prometteurs.

D'autres études cliniques portant sur le métabolisme unique des cancers du pancréas ou des tissus environnants sont également en cours. Clairement, étant donné les statistiques de survie par ailleurs médiocres du cancer du pancréas qui utilisent nos options de traitement classiques, l’avenir du traitement du cancer du pancréas réside dans la mise au point de nouveaux agents pouvant supplanter ou être ajoutés aux traitements de chimiothérapie actuels.

Nous, oncologues, espérons que tous les patients atteints de cette maladie difficile seront diagnostiqués et souhaitons le meilleur à Alex Trebek pour la poursuite de son combat.La Conversation

A propos de l'auteur

Nathan Bahary, professeur agrégé de médecine, Université de Pittsburgh

Cet article est republié de La Conversation sous une licence Creative Commons. Lis le article original.

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