Une approche des soins de santé à l'extérieur du cabinet du médecin

La recherche montre que les soins de santé peuvent être un moteur de changement communautaire. C'est une journée parfaite à Pensacola, en Floride, et les Blue Angels, basés à la station aérienne voisine, font leurs exercices hebdomadaires sur le golfe. Une promenade à l'intérieur des terres le long de la rue Palafox commence sur la place de la ville haut de gamme et passe devant des colons fraîchement peints, des cliniques de chirurgie esthétique, des boutiques et des banques. Mais tout cela change sur l'avenue Cervantes: soudain, les pièges de la richesse disparaissent, remplacés par des signes de forclusion, des centres de dialyse, des friperies et des points d'encaissement de chèques.

C'est toujours Pensacola, mais pas celui que les snowbirds et les touristes voient. Comme l'explique Sandra Donaldson, originaire de cette seconde Pensacola, «il y a une division invisible entre ici et là».

Blocs plus tard, je me gare devant un bâtiment en briques professionnel, pas très différent des cliniques communautaires dans lesquelles j'ai travaillé pendant ma carrière médicale. À l'intérieur, je suis surpris de constater que Chandra Smiley, directeur exécutif du réseau Escambia Community Clinic, travaille juste à côté de la salle d'attente occupée par des patients qui toussent, des bips et CNN sur une télévision murale.

«Être aussi proche des patients m'aide à comprendre ce qui se passe réellement», explique M. Smiley. "Je ne veux pas que ce soit juste une autre clinique communautaire; Je veux que ce soit la clinique de la communauté. »Son insistance sur le possessif pourrait d'abord sembler une distinction sans importance, mais, en fait, elle représente une pensée radicale. Traditionnellement, les cliniques de filet de sécurité comme Escambia offrent des services médicaux aux patients à faible revenu et mal desservis qui accèdent à leurs installations, mais Smiley et son équipe essaient d'élargir ce rôle en améliorant la qualité de vie dans la communauté environnante. «Notre objectif, dit M. Smiley, est d'aider à réparer les choses qui nous rendent malades en premier lieu, comme les logements insalubres, la nourriture malsaine et le manque d'opportunités.» Escambia, ainsi que quatre autres cliniques implantées sur la côte du Golfe, fait partie d'une expérience de deux ans en soins de santé appelée Projet de centre de santé communautaire centré (CCHH), qui est financée par le règlement du recours collectif relatif aux prestations médicales Deepwater Horizon, suite au déversement de pétrole 2010 BP au large de la Louisiane. S'il réussit, cette expérience pourrait aider à redéfinir le rôle des cliniques communautaires aux États-Unis.

L'idée que les soins de santé peuvent être un moteur du changement communautaire n'est pas entièrement nouvelle.

L'idée que les soins de santé peuvent être un moteur du changement communautaire n'est pas entièrement nouvelle. Au milieu des 1960, le médecin Jack Geiger a ouvert des cliniques dans les régions rurales appauvries du Sud, avec pour mission d'aller au-delà du traitement des patients pour s'attaquer aux déterminants sociaux de la santé. Au lieu de simplement recommander de meilleurs régimes, il a aidé ses patients à obtenir des tracteurs, des semences et des terres agricoles afin qu'ils puissent cultiver des aliments sains. Alors que Geiger est crédité de démarrer les premières cliniques communautaires, son idée plus radicale d'utiliser la médecine organisée pour s'attaquer aux causes profondes de la maladie n'a jamais été acceptée.


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Récemment, les idées de Geiger obtiennent plus d'attention. La Loi sur les soins abordables, également connue sous le nom d'Obamacare, a créé une série de mandats et d'incitations pour réduire les coûts des soins de santé tout en élargissant l'accès aux soins de santé et en améliorant la qualité. Étant donné que les États-Unis dépensent plus de deux fois par habitant en soins de santé, alors que des pays comme l'Allemagne, la France et la Suisse sont très en retard en matière de santé, la plupart conviendront que ces objectifs sont dignes. Il y a moins d'accord sur la façon de les accomplir.

Initialement, les programmes promus par l'ACA ont priorisé l'expansion de la couverture d'assurance et le rééquipement des services médicaux, mais il est devenu évident que ces efforts sont nécessaires mais pas suffisants pour changer les résultats de santé pour les communautés vulnérables. testé par la clinique Escambia. Si Obamacare dans son intégralité est abrogé, ces efforts novateurs pourraient également être laissés de côté.

"J'ai décidé que je voulais comprendre l'interaction entre la biologie et l'environnement nourricier."

Deux jours avant de visiter Pensacola, j'ai rencontré Eric Baumgartner à son bureau du Louisiana Public Health Institute de la Nouvelle-Orléans. Baumgartner, pédiatre et expert en santé publique, dirige le projet de démonstration du CCHH de la côte du Golfe.

Au début de sa résidence en pédiatrie, Baumgartner est devenu frustré par le fait qu'une grande partie de la maladie qu'il voyait chez ses jeunes patients était le produit de leur situation sociale et de leur environnement physique.

"J'ai décidé que je voulais comprendre l'interaction entre la biologie et l'environnement nourricier", dit-il.

Il est devenu un des premiers défenseurs de ce qu'on appelle parfois l'effet code postal, une référence à une série d'études montrant que son adresse a un impact beaucoup plus grand sur la santé et l'espérance de vie que le risque génétique ou la qualité ou l'accessibilité du traitement médical. Baumgartner soutient également que les comportements individuels, tels que les habitudes alimentaires et d'exercice, sont le produit du code postal plutôt que de la volonté, ce qui peut expliquer pourquoi la plupart des campagnes d'éducation sanitaire ont peu d'impact sur la santé.

J'ai demandé à Baumgartner de décrire ce qui se passe dans une maison de santé centrée sur la communauté.

"C'est plus un état d'esprit qu'un ensemble d'activités."

"C'est plus un état d'esprit qu'un ensemble d'activités", dit-il. "Et la clinique, qui est généralement une organisation de prestation de services, a la responsabilité d'utiliser sa position d'influence dans la communauté pour agir en tant que partenaire dans l'amélioration des conditions sociales, environnementales et économiques qui déterminent la santé." Le CCHH ne se représente pas seulement comme étant «sentinelles pour la communauté dans laquelle il réside».

Plus tard, à l'école primaire CA Weis, dans le quartier Pinecrest de Pensacola, les élèves de première année franchissent les doubles portes et s'installent sur la toute nouvelle structure de terrain de jeu comme une volée d'oiseaux migrateurs. C'est un ensemble de jeu à l'aspect générique, qui pourrait être trouvé dans n'importe quelle école publique à travers le pays. Et pourtant, au fur et à mesure que je l'entends, je comprends que cette structure en plastique et en métal est un catalyseur pour améliorer la santé du quartier.

Quand il s'agit de presque tous les indicateurs de santé, la zone Englewood (code postal 32505), où résident de nombreux patients de la clinique Escambia, a été traitée d'une main minable. Dans le contexte du Grand Pensacola, cette zone connaît des taux inhabituellement élevés de crimes violents, de chômage, de saisies de logements, d'abus de drogues et de naissances prématurées. Récemment, l'Institut urbain lui a donné un score d'inégalité élevé, ce qui signifie que c'est un endroit où le pourcentage de 10 le plus pauvre et le pourcentage de 10 le plus riche d'Américains vivent dans une extrême proximité. Un autre rapport a identifié Pensacola comme l'une des rares villes (avec Tampa et Knoxville, Tennessee) où l'écart d'espérance de vie entre les plus riches et les plus pauvres a augmenté au cours de la dernière décennie. Lorsque Chandra Smiley a appris que sa clinique avait été choisie pour faire partie de l'expérience du CCHH, elle s'est sentie plus anxieuse qu'enthousiaste. Comment elle et ses collègues pourraient-elles faire la différence face à de tels problèmes socio-économiques? Elle a partagé ses craintes avec Baumgartner lors d'une réunion d'orientation du CCHH, et il lui a donné une stratégie simple mais réalisable.

"Vous n'avez pas à résoudre tous les problèmes. Vous devez juste vous impliquer. "

"C'est notre prière de sérénité", se souvient-il. "Vous n'avez pas à résoudre tous les problèmes. Vous devez juste vous impliquer. "

Smiley s'est impliqué.

Elle et Sandra Donaldson, directrice des programmes spéciaux de la clinique, ont assisté à des réunions de quartier, rencontré des dirigeants municipaux et demandé aux membres de la communauté ce qu'ils voulaient.

"Nous avons mis nos chaussures de tennis et nous avons fait du porte-à-porte", explique Smiley. Son équipe a évité les enquêtes de santé typiques qui se concentrent sur le risque de maladie et les conditions médicales telles que l'asthme ou le diabète. Au lieu de cela, ils ont invité les résidents à discuter de tous les facteurs qui ont affecté leur bien-être.

Une préoccupation commune: les enfants 600 à l'école primaire CA Weis.

À cette époque, Weis ne s'en sortait pas mieux que son voisinage. Il disposait de peu de ressources financières, d'une faible participation des parents et d'un taux de rotation du capital élevé. Au cours de l'année scolaire 2015-16, l'état a donné à Weis un «F» pour ses résultats d'essai d'étudiant sur l'évaluation de normes de la Floride. Tous les élèves se sont qualifiés pour un déjeuner gratuit ou à prix réduit, et beaucoup étaient admissibles à un programme qui envoie les enfants à la maison le vendredi avec un sac à dos pour les préparer pour le week-end. Selon les données recueillies par la clinique Escambia, les étudiants Weis étaient plus susceptibles de commencer à vivre dans l'unité de soins intensifs néonatals locaux que les enfants dans d'autres codes postaux et ils ont manqué les rendez-vous médicaux et ont visité le centre de soins urgents local à des taux disproportionnés.

Il n'est donc pas surprenant que le premier partenariat CCHH de la clinique Escambia ait eu lieu avec l'école Weis. Ce qui peut surprendre les étrangers, cependant, c'est que leur premier projet était un terrain de jeu. Après tout, la réponse médicale standard serait d'étendre les services cliniques aux familles à risque. Mais Weis n'avait pas de véritable terrain de jeu, et il n'y en avait pas non plus dans le voisinage, ce qui préoccupait tout le monde.

"Mes enfants restent à l'intérieur. Nous n'avons aucun endroit sûr à jouer. "

Smiley reconnaît qu'il y a d'autres projets qui pourraient avoir un impact plus immédiat sur la santé, mais le terrain de jeu était ce que la communauté voulait. "Après tout", ajoute-t-elle, "je savais qu'à la fin, tout était en rapport avec la santé".

La Clinique Escambia, l'Université de Floride occidentale et la Children's Home Society ont conclu un partenariat avec Holly Magee, la nouvelle directrice de l'école, et une poignée de bénévoles pour solliciter une subvention du chapitre local de l'Impact 100, une organisation caritative pour les femmes. Les membres mettent leur argent en commun pour une bonne cause.

La mère de Weis, Ashley Parish, qui n'avait jamais parlé publiquement, s'est levée devant un public de bailleurs de fonds 400 et a dit: «Mes enfants restent à l'intérieur. Nous n'avons aucun endroit sûr à jouer. "

Impact 100 leur a attribué $ 106,000 pour construire le terrain de jeu.

Puis il se passa quelque chose que Smiley n'avait pas anticipé: même avant la cérémonie d'inauguration il y a un an, le terrain de jeu déclencha une série d'événements.

«Nous avons montré que nous nous intéressions et c'était comme si toutes les portes s'ouvraient soudainement, et tout le monde nous demandait comment ils pourraient collaborer avec nous», se souvient Parish.

"Les parents et les voisins sont plus impliqués, [et] les enseignants veulent rester."

Le district scolaire a offert d'entretenir la cour de récréation. La Société pour la maison des enfants a demandé à Smiley de doter une clinique de l'école afin que les enfants puissent accéder facilement aux services médicaux. Les gestionnaires d'Oakwood Terrace, un projet domiciliaire subventionné par le gouvernement fédéral et hébergeant de nombreuses familles Weis, se sont associés à Escambia Clinic pour une série d'initiatives de bien-être visant à améliorer les conditions de vie, offrir une formation professionnelle et résoudre les problèmes d'insécurité alimentaire. Escambia est également en train de devenir un site de résidence en obstétrique, en médecine interne et en pédiatrie, ce qui exposera les médecins en formation au modèle du CCHH. Enfin, en guise de reconnaissance ultime de sa valeur, la clinique a reçu plus de 8 millions de dollars, provenant de fonds fédéraux et d'investissements locaux, pour construire une nouvelle clinique ainsi qu'un centre communautaire, un centre d'enseignement et un jardin dans ce qui est maintenant abandonné. école primaire.

Au sein de Weis, de grands changements ont commencé à se produire, et le directeur Magee attribue une grande partie de cela à la participation de la clinique. Elle dit que quand elle est arrivée, il y avait un sentiment de désespoir mais maintenant, il y a une volonté de réussir. Les parents et les voisins sont plus impliqués, les enseignants veulent rester et tous les élèves de première année de l'an dernier ont réussi le test de référence normalisé. Magee a terminé sa deuxième année scolaire à Weis et ne prévoit pas passer à autre chose.

"Tout cela," dit Smiley après avoir énuméré les changements qui se produisent autour d'elle, "est ce que j'appellerais une maison de santé centrée sur la communauté." Elle fait une pause.

"Même si je devais payer comptant pour ce terrain de jeu, cela en aurait valu la peine. Après tout, regardez tout ce qu'il nous a donné. "


Quelques miles 200, dans un parking chauffé à la Nouvelle-Orléans, Rosamar Torres ouvre le côté de son marché de légumes mobiles pour afficher des bacs de carottes, de pois mange-tout, de fraises et de poivrons. Le marché, financé et exploité par un organisme sans but lucratif appelé Sankofa, fait le tour de la ville et accepte les coupons du marché des agriculteurs et des cartes de programmes d'aide nutritionnelle tels que WIC et SNAP. Apparemment de nulle part, les clients, principalement des personnes âgées et afro-américaines, commencent à apparaître avec des sacs à provisions en main. Bientôt, le camion est assailli.

Une approche des soins de santé à l'extérieur du cabinet du médecin

Shoppers au marché de Sankofa à la Nouvelle-Orléans. OUI! photo par Marc Pagani.

À proximité se trouvent Chenita Le Blanc et Stephenie Marshall, qui dirigent le projet du CCHH à la Clinique des Filles de la Charité (DOC) du quartier Gentilly de la Nouvelle-Orléans. De retour dans la journée, dit Marshall, quand les gens ont entendu que vous étiez de Gentilly, ils pensaient que vous étiez fantaisie. Cela a pris fin avec le ralentissement économique des 1980. "Mon quartier a commencé à avoir les mêmes problèmes que n'importe où", a-t-elle dit, citant le crime, le chômage et les taux élevés de maladies chroniques.

Lorsque l'ouragan Katrina a frappé il y a plus de dix ans, Gentilly était sous l'eau.

Lorsque l'ouragan Katrina a frappé il y a plus de dix ans, Gentilly, située près du lac Pontchartrain, était sous l'eau. La façade de presque toutes les maisons du quartier est encore décorée de l'emblématique «code X» de Katrina, un marquage peint par les premiers répondants pour enregistrer le niveau de destruction et le nombre de personnes retrouvées vivantes ou décédées dans cette maison.

Semblable à ce qui se passe à Pensacola, l'expérience du CCHH a permis à la clinique DOC de devenir un acteur clé dans l'amélioration des conditions de santé dans la communauté. Leur partenariat avec le marché mobile de Sankofa est un bon exemple.

Au début, les légumes de Sankofa allaient être gaspillés parce que personne ne connaissait le marché du mobile, mais DOC a résolu ce problème en orientant les patients vers Sankofa et en distribuant des coupons.

"Ils voulaient des clients, et nous avions des clients", a déclaré Marshall. "Et nous voulions des [aliments] gratuits pour nos patients, et ils avaient gratuitement."

La clinique DOC s'est greffée aux efforts d'autres organismes communautaires, notamment l'Université Dillard, pour s'attaquer à des problèmes aussi divers que le recyclage professionnel, les salaires équitables, le blocage des entreprises prédatrices, la construction de parcs et de parcours sportifs.

Le Blanc et Marshall estiment que leur clinique, pour la première fois, prévient activement la maladie. Les patients et la communauté les considèrent maintenant plus favorablement, et les fournisseurs de soins médicaux sont plus intéressés à faire partie de leur organisation. (L'Institut de santé publique de Louisiane est en train d'étudier ces résultats et publiera les données à la fin de la période de deux ans.)

"Nous ne voulons pas démarrer des programmes que nous ne pouvons pas continuer dans cette communauté. Nous avons des années 180 de faire du bon travail. "

Malgré l'enthousiasme, toutes les personnes avec qui j'ai parlé à LPHI et dans les cliniques semblaient incertaines quant à la façon de financer le modèle du CCHH une fois que les fonds pour l'expérience de deux ans seraient épuisés.

"Nous ne voulons pas démarrer des programmes que nous ne pouvons pas continuer dans cette communauté. Nous avons des années 180 de faire du bon travail ", a déclaré Michael Griffin, le PDG de Daughters of Charity. Il mentionne le programme Community Benefits de l'ACA, qui exige que les hôpitaux à but non lucratif consacrent un pourcentage de leurs recettes à la communauté environnante, en tant que source possible de financement. Mais avec Obamacare maintenant en péril, il n'est pas clair si cette source de financement continuera. Il ajoute qu'aucune assurance, publique ou privée, n'a accepté de payer des médecins et des cliniques pour garder une communauté saine.

Les assureurs sont mis en place pour rembourser des services discrets tels qu'un test de laboratoire, une chirurgie ou une visite à la clinique. Le modèle CCHH est un ensemble complexe de partenariats et d'activités plutôt qu'un seul service défini et donc difficile à regrouper sous un même code de facturation. Comment une clinique facture-t-elle pour aider à créer des emplois, des terrains de jeux, des jardins communautaires ou des rues praticables? Les dollars et les vies sauvées par cette nouvelle approche pourraient ne pas être mesurables pendant des décennies et, même alors, il sera difficile de prouver ce qui a vraiment fait la différence.

"Nous devons faire ce travail et faire un acte de foi parce que le retour viendra."

Mais ils discuteront avec les chercheurs, les administrateurs, les médecins et les membres de la communauté affiliés au projet CCHH des États du Golfe. Ils soutiendront que cette approche est cruciale pour réduire les dépenses de soins de santé et améliorer les résultats pour la santé de communautés comme Englewood et Gentilly. Smiley, Baumgartner, Griffin et d'autres ont clairement indiqué que les soins de santé doivent avoir un impact sur les conditions à l'extérieur des murs de la clinique afin de combler l'écart de survie entre les plus riches et les plus pauvres.

"Le statu quo n'a pas fonctionné pour nous", affirme Smiley. "Nous devons faire ce travail et faire un acte de foi parce que le retour viendra."

Peut-être que personne n'a été capable de décrire ce retour potentiel plus clairement que Ashley Parish, la bénévole de parents chez Weis qui a aidé Smiley à faire le financement pour la structure du terrain de jeux.

«Il est important que les soins de santé interviennent dans toutes sortes de domaines», dit-elle. «Nous voulons que nos enfants soient heureux parce que quand vous êtes triste, vous tombez malade, votre pression artérielle augmente et vous souffrez de diabète. Un jour, ces bébés vont être des adultes, et ils vont dire: Nous avions ce terrain de jeu. "

Cet article a paru sur OUI! Magazine

A propos de l'auteur

Daphne Miller a écrit cet article pour Why Science Can not Be Silent, le numéro de Spring 2017 de YES! Magazine. Daphne est une médecin de famille, professeure et journaliste qui étudie les liens entre la santé humaine et la santé de l'environnement naturel et bâti. Elle enseigne à l'Université de Californie à San Francisco.

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